杨 凯 张经良

（1 山东省淄博市淄川区医院内三科，山东 淄博 255100；2 山东省淄博市第四人民医院药剂科，山东 淄博 255067）

慢性充血性心力衰竭(CHF)时肾素-血管紧张素系统（RAAS）被激活，血管紧张素Ⅱ（A Ⅱ）升高，增加了水钠潴留和周围血管阻力，代偿过度，致心室进行性扩张，最终加重心力衰竭。因此阻断RAAS，减少A Ⅱ的产生，成为现代治疗CHF的重要手段。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）已成为治疗CHF的一线药物，几乎可用于各种原因的CHF，但它并不能阻止CHF的继续发展[1]。我院自2006年9月至2008年3月，采用盐酸贝那普利片（以下称贝那普利）联合氯沙坦钾片（以下称氯沙坦）治疗CHF28例，并单用盐酸贝那普利片治疗CHF27例作对照，以观察其疗效性，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2006年9月至2008年3月在我院住院的55例CHF患者，年龄22～74岁（平均51±8岁），随即分为两组：贝那普利+氯沙坦组28例，贝那普利组27例。两组病例起病至少3个月，NYHA Ⅱ～Ⅳ级，原发病分别为高血压心脏病、冠心病、扩张型心肌病和风湿性瓣膜病。主要排除：新近中风或心肌梗死、不稳定性心绞痛、肥厚型心肌病、严重呼吸道疾病、肝肾功能异常、双侧肾动脉狭窄，低血压及妊娠或哺乳期妇女。两组病例在年龄、病程、心功能、血压、心率、心胸比率等方面，经统计学处理无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

入院后检查肝肾功能、血清钾离子浓度、胸部X片、心电图、心脏彩超及心功能测定。所有病例均先给与稳定剂量的利尿剂+地高辛，之后均给予贝那普利（商品名：洛丁新，北京诺华制药有限公司生产，10mg×14T/合，批准文号：国药准字H20030514，批号：060711，071128），2.5～5mg/d。第2周起贝那普利+氯沙坦组给予贝那普利5～10 mg/d和氯沙坦（商品名：科素亚，杭州默沙东制药有限公司生产，50mg×7T/合，批准文号：国药准字H20000371，批号：062512，071226）12.5～50mg/d；贝那普利组继续给予贝那普利，剂量逐渐调整到10～20mg/d-。疗程3个月。

1.3 观察方法

按NYHA心功能标准，评价用药前后心功能，比较治疗前后心胸比率、LVDd、LVEF。治疗过程中每月复查血清钾、肌酐各一次。随时记录不良反应情况。

1.4 疗效判定标准

显效：心功能改善2级。有效：心功能改善1级。无效：未达到上述标准。有效率=（显效例数+有效例数）/总观察例数。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 治疗后两组疗效比较

贝那普利 +氯沙坦显效率39.3%，总有效率89.3%；贝那普利组显效率29.6%，总有效率85.2%。两组疗效比较（P＞0.05），差异无显著性意义，见表1。

表1 两组疗效比较n（%） （χ— ±s）

2.2 心脏结构和功能改变

治疗后两组心胸比率、LVDd均明显缩小（P＜0.05），LVEF均明显提高（P＜0.05），但贝那普利+氯沙坦组各项指标改善更显著，两组比较差异有显著性意义（P＜0.05）见表2。

表2 两组治疗前后各项指标改变比较（±s）

表2 两组治疗前后各项指标改变比较（±s）

注：两组比较，bP＜0.05

指标 贝那普利+氯沙坦组(n=28) 贝那普利(n=27)治疗前 治疗后 差值 治疗前 治疗后 差值心胸比 0.71±0.07 0.57±0.05 0.14±0.04b 0.70±0.08 0.60±0.04 0.1±0.03 LVDd(mm) 65.4±4.8 56.7±5.0 8.6±4.0b 64.1±6.4 59.5±3.5 4.6±4.4 LVEF(%) 30.8±10.2 46.8±9.9 16.0±1.0b 29.1±9.3 43.4±11.7 14.3±5.5 K+(mmol/L) 4.31±0.20 4.35±0.11 0.04±0.001 4.29±0.18 4.31±0.17 0.02±0 .002 Cr(mmol/L) 66.5±4.3 64.7±3.7 1.8±0.42 65.8±3.2 67.2±4.1 1.4±1.09

2.3 不良反应

两组各有2例出现低血压、头昏，调整用药剂量后均缓解；贝那普利+氯沙坦组出现头痛1例，贝那普利组干咳1例，都可忍受，继续用药后逐渐消失。

3 讨 论

神经内分泌异常在CHF的病程进展中起着极其重要的作用。CHF时普遍存在交感神经系统和RAAS的激活现象。AⅡ是RAAS中的主要介质，已知AⅡ是通过与细胞膜上的特异性受体结合而发挥作用的。AⅡ主要有两种受体：AT1和AT2。AT1受体引起血管收缩、血管平滑肌增殖、心肌细胞增殖、醛固酮分泌及交感神经激活；而AT2受体使血管扩张，抗血管和心肌增殖。在CHF早期，AⅡ升高，增加前后负荷，维持心输出量和组织灌注，但这一代偿机制导致进行性心室扩张，最终加重心力衰竭[2]。AⅡ升高的幅度与CHF的严重性呈正相关。因此抑制AⅡ的异常升高对心血管有保护作用[3,4]。然而近年来包括ACEI的治疗虽然明显改善了CHF患者的预后，但CHF的症状仍在继续发展。原因是ACEI不能完全抑制AⅡ的形成，有相当一部分AⅡ是由非血管紧张素转换酶（ACE）途径（即非经典途径）催化形成的，这就影响了ACEI的疗效。同时，ACEI抑制AⅡ的生成会导致AⅡ受体上调，增加对AⅡ的敏感性，也会影响疗效。另外ACEI的特异性不高，它在阻断ACE的同时还抑制缓激肽的降解，增加循环中前列环素的水平，引起干咳、血管神经性水肿、高血钾等副作用。血管紧张素受体阻滞剂（ARB）在受体水平上选择性地阻断AT1受体，故无论AⅡ来源于ACEI途径或是非经典途径，均能被完全阻断，从而更有效和完全阻断AⅡ的各种负性作用。因ARB对ACE无抑制作用，不会提高血浆中的缓激肽水平，故较少造成ACEI常见的咳嗽副作用。此外ARB阻断AT1受体的作用，故发挥了双重效应[5]。有研究表明单独使用ARB治疗CHF具有潜在的治疗作用[6]。但目前能获得的资料并不支持ARB比ACEI更有效[7]。ARB在治疗CHF中的地位尚需更多的临床试验来确立。

本研究结果表明，贝那普利+氯沙坦组联合治疗CHF患者，与单用贝那普利组相对照，发现两组治疗效果相似，但贝那普利+氯沙坦组在减轻左室重构和改善心功能方面优于贝那普利组。其机制可能是ARB联合ACEI能发挥更完善的AⅡ阻滞作用，且保留了ACEI提供的缓激肽的AT2受体刺激的变力性有利作用。本研究表明盐酸贝那普利联合氯沙坦钾治疗CHF疗效确切且有改善预后的意义[8]，比单用盐酸贝那普利治疗CHF效果好，而且未发现严重不良反应，两组血钾和血肌酐无异常变化，耐受性良好，值得在临床推广使用。

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