董丽宏 肖李乐云 朱晓琳

（昆明医学院第一附属医院中心ICU，云南 昆明 650032）

甲型H1N1流感是2009年来在全球流行的一种新型流感，是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒所引起的以呼吸系统损害为主的急性传染病，在短时间内造成了全球的发病人数及危重症患者的病死率急剧增加。危重病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭，多器官功能损伤而导致死亡，因此，及时甄别甲型H1N1流感危重症十分重要。为了有助于临床医师更好地判断甲型H1N1流感病情的变化和预后，我们对C反应蛋白（CRP）和血小板（PLT）水平进行了动态监测以观察其与患者预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月至2010年1月，我院中心ICU收治的确诊甲型H1N1流感患者40例，其中男26例，女14例，年龄20～69岁，平均（34±19）岁，均符合《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》中确诊病例定义[1]。病例中重症肺炎并急性呼吸衰竭或ARDS者13例，感染性休克并多脏器功能不全者6例，孕妇5例，有基础性疾病者7例，所有患者既往无血液病史，除外晚期肿瘤和慢性脏器功能不全的患者。40例患者入院早期即根据病情给予奥司他韦胶囊口服抗病毒治疗，积极抗感染治疗，减轻炎性反应，呼吸循环支持，营养支持，针对基础性疾病处理，维护多脏器功能等综合治疗，至入科4天时病情好转30例，恶化10例（放弃治疗3例，死亡4例）。2组患者一般情况及APACHEⅡ评分差异没有统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

收集40例甲型H1N1流感患者入院后第1、2、3、4天血清，检测CRP和PLT数据，然后对其进行统计学分析。应用全自动免疫比浊定量分析法测定CRP（正常值0～10mg/L），全自动血细胞计数仪测定PLT计数（正常值100～300×109/L）。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 CRP值比较

2组患者第1天进行比较差异无统计学意义（P＞0.05），第2、3、4天CRP值恶化组呈上升趋势，好转组呈下降趋势，不同时间点两组间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 2组CPR值变化比较(χ— ±s，mg/L)

2.2 PLT值比较

好转组患者第1、2、3、4天的PLT值差异无统计学意义（P＞0.05），而恶化组PLT值呈持续下降，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组血小板数(×109/L)变化

3 讨 论

甲型H1N1流感是由新甲型H1N1流感病毒引起的一种新型呼吸道传染病，病毒属正粘病毒科，该毒株包含猪、禽和人流感病毒基因片段，为新型病毒株，具有高度的传染性，极易发生流行，甚至是世界范围的大流行[2]。目前截止2009年12月，世界卫生组织网站公布的2009年以来实验室确诊的新型甲型H1N1流感病例共累及全球206个国家和地区，死亡病例超过6770例[3]。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，危重病例病情重、进展迅速、病死率高，因此其病情特点和救治经验仍待进一步观察总结。

本文主旨为通过对CRP和PLT水平的动态变化进行研究，从而为判断甲型H1N1流感预后和病程进展提供一个较好的辅助指标。甲型H1N1流感病毒感染中，形成的细胞因子级联反应或细胞因子风暴在进行抗病毒的同时，也会引起全身炎性反应综合征，导致机体组织损伤[4-8]。组织炎症时，在巨噬细胞释放白细胞介素刺激下，肝脏合成的一些血浆蛋白显着增加，其中CRP是变化最显着的一种。CRP在感染后2h即可升高，48h达到峰值，其半衰期短于24h；改变远早于体温、外周血白细胞计数的改变。在机体急性感染状态下，CRP可结合、黏附在病原体表面，启动机体免疫吞噬作用，同时诱导产生补体参与机体免疫，血液内CRP成倍地增长，参与机体应激[9]，感染一旦控制，CRP水平则迅速下降。本研究结果表明，恶化组患者的CRP水平明显高于好转组，在恶化组随着病情的加重CRP逐渐增高；在好转组随着病情好转CRP下降。CRP变化可反映机体组织损伤和感染，血清CRP持续较高水平者，其预后不良[9]，动态观察血清CRP变化有助于及时发现病情危重程度及转化。血小板是外周血中对化学和物理因素最敏感的成分，血小板减少一般是由于血小板丢失、破坏增加以及激活的血小板进入外周血管，黏附在血管壁后，外周血异常的结果。多种刺激都可导致血小板的激活及血小板成分的释放，血小板释放能刺激其进一步补充和吸引淋巴细胞和中性粒细胞，而它们往往是介导SIRS等炎性反应的关键因素。甲型H1N1流感中，大量释放炎性反应介质，进一步促进血小板激活，再加重炎性反应，导致患者凝血和骨髓功能受抑制[10]。若血小板破坏速度极快，超过正常代偿能力，则呈进行性下降。

我们的研究发现，好转组患者血小板数的差异无统计学意义，但随着病情的发展，恶化组患者血小板计数明显下降，提示病情的严重程度和血小板计数下降有一定的关系。故动态监测血小板的变化对判断病情危重程度十分重要。通过本临床研究，我们可以看出C反应蛋白和血小板的变化与甲型H1N1流感患者的病情变化有密切的关系，监测C反应蛋白和血小板的变化可以作为甲型H1N1流感危重症的预测指标，对判断病程进展及预后具有重要意义。

[1]卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案[S].3版.重症与危重病例诊断标准.2009.

[2]Centers for Disease Control and prevention.2008-2009 influenza season week 32 endingAugust15 2009[EB/OL]. http://www.cdc.gov/fu/weekly/weekly-yarchives2008-2009/weeekly32.htm,2009-09-29.

[3]World Health Organization.Pandemic(H1N1)2009-update75[EB/OL]. http://www.who.int/csr/don/2009-11-20a/en/index.html,2009-11-20.

[4]Fesq H,Bacher M,Nain M,et al.Programmed cell death(apoptosis)in human monocytes infected by influenza A virus[J].Immu-nobiology,1994,190(2):175-182.

[5]Julkunen I,Sareneva T,Prirhonen J,et al.Molecular pathogenesis of influenza A virus infection and virus-induced regulation of cytokine gene expression[J].Cytokine Growth Factor Rev,2001,12(2):171-180.

[6]Chan MC,Cheung CY,Chui WH,et al.Proinflammatory cytokine responses induced by influenza A(H5N1)viruses in primary human alveolar and brochial epithelial cells[J].Respir Res,2005,6(1):135.

[7]Price GE,Gaszewska-Mastarlarz A,Moskophidis D.The role of alpha/beta and gamma interferons in development of immunity to influenza A virus in mice[J].J Virol,2000,74(9):3996-4003.

[8]Kaiser L,Fritz RS, Straus SE, et al.Symptom pathogenesis during acute influenza: interleukin-6 and other cytokine responsea[J].J Med Virol,2001,64(2):262-268.

[9]Gericke B,Raila J,Sehouli J,et al.Microheterogeneity of transthyretin in serum and ascitic fluid of ovarian cancer patients[J].BMC Cancer,2005,17(5): 133.

[10]潘曙明,王华,崔红,等.危重病人血小板计数改变与预后的关系[J].中国急救医学,2003, 23(10): 732.