钟丽霞 陈志刚 张家驹 朱莉珍 易春涛

（上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心 上海 200233）

随着社会的发展和人口老龄化的日益严重，高血压的发病率和死亡率逐年上升，给社会和公共卫生工作带来严峻的考验。2007 年中国慢性病及其危险因素监测报告显示：我国高血压患病率有较大幅度的升高，全国患病人数约为2.0 亿，但高血压知晓率、治疗率和控制率分别为33.1%，24.0%和8.7%。在目前我国城市医疗卫生资源结构配置相对不合理的情况下，社区慢性病患者的服务需求与社区卫生服务水平之间的矛盾日渐突出。因此，探索和实践慢性病管理的新模式是我国社区医疗卫生机制创新、解决现有矛盾的突破点。2008 年3 月，上海市徐汇区康健街道社区卫生服务中心在徐汇区疾控中心的指导下开设了全市首家“慢性病关爱家园”，设计了社区老年人高血压“四位一体”的管理方案，迄今已实施3 年多，现将实施结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

2008 年3 月到2011 年3 月康健街道社区卫生服务中心登记在册的重点管理高血压患者2 356 名（重点管理对象是指：全年血压控制不良和尚可的高危层和很高危层患者、血压控制不良的中危层患者），采用简单随机抽样法抽取血压控制不良的对象321 人，其中男146 名，女 175 名， 年 龄 60 ～ 69 岁 233 人，70 ～ 79 岁 76 人，≥80 岁12 人。同时采用简单随机抽样法抽取非重点管理对象320 名为对照组，两组对象在性别、年龄、文化程度、病程上差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预组

在常规治疗基础上，从患者、志愿者、全科医生、专家4 个层面进行高血压自我管理、慢性病心理干预、知己健康管理和群组干预“四位一体”管理。……