吴建伟 黄 华

1.南宁市第八人民医院检验科，广西 南宁 530001；2.广西壮族自治区人民医院检验科，广西 南宁 530021

乳酸是细胞无氧代谢的产物，乳酸水平的高低映射出组织灌注和细胞代谢的状况，如果乳酸水平明显增高，则表明患者预后状况较差。有相关研究表明乳酸的动态监测指标能够有效地说明患者病情状况和疗效，对于患者病情的转变及预后评价都起到重要的作用[1]。本文共选取整理了96例危重患者的乳酸动态监测指标的相关资料，着重从乳酸水平、乳酸升高时间及乳酸清除率三方面来评价分析乳酸的动态变化与危重患者预后之间的关系，具体分析如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西壮族自治区人民医院2009年12月～2011年6月ICU里血乳酸水平≥2.0mmol/L的成年危重患者96例。血乳酸水平≥2.0mmol/L，均为成年危重患者，入住ICU期间均行乳酸动态监测，每12小时测定1次动脉血乳酸水平。排除监测资料记录不全者、恶性肿瘤晚期者、肝肾功能严重损害者、住院期间有癫痫发作者，以及住ICU时间不足2 d者。本文共筛选入组96例患者，其中，内科56例，外科40例；男54例，女 42 例；年龄41～73 岁，平均（54.5±17.3）岁。

表1 不同预后患者资料及乳酸监测指标比较（）

表1 不同预后患者资料及乳酸监测指标比较（）

组别 例数 性别（男/女，例）年龄（岁）重症监护时间（d）乳酸升高时间（h）入ICU乳酸值（mmol/L）乳酸峰值（mmol/L）12 h乳酸清除率（%）24 h乳酸清除率（%）L组D组5046 χ2/t值P值29/2125/211.672>0.0554.8±17.356.5±16.71.214>0.0524.8±11.77.3±2.816.337<0.0132.7±15.433.5±16.00.932>0.052.88±1.164.39±2.104.268<0.055.14±2.4810.20±4.357.134<0.0545.32±18.4537.26±16.345.126<0.0546.89±22.7510.24±5.0114.519<0.01

1.2 研究方法

1.2.1 以结局分组研究 根据危重患者预后状况将患者分为存活组（L 组，n=50）和死亡组（D 组，n=46），分析影响两组患者预后的主要乳酸相关指标，包括入 ICU乳酸值、乳酸峰值、12 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率、乳酸升高时间。

1.2.2 以乳酸峰值分组研究 全部患者根据入ICU后动态监测的乳酸峰值，参照文献[2]乳酸中毒的判定，将患者分为高乳酸血症组（2 mmol/L≤血乳酸值＜4 mmol/L），乳酸中毒组（4 mmol/L≤血乳酸值＜10 mmol/L），重度乳酸中毒组 （血乳酸值≥10 mmol/L），比较各组患者病死、休克、多器官功能障碍发生情况。

1.2.3 以乳酸清除率分组研究 参照文献[3]的分组标准，统计全部患者12 h乳酸清除率，以＞10%为高清除率组，≤10%为低清除率组，比较各组患者病死、休克、多器官功能障碍发生情况。

1.2.4 以乳酸升高时间分组研究 统计全部患者乳酸升高时间，比较乳酸升高时间≤24 h组与＞24 h组患者不同预后结局，以及休克、多器官障碍发生情况。

1.2.5 使用仪器与试剂 仪器型号及试剂：日立7600全自动生化分析仪、西门子348血气分析仪及配套相关试剂盒。定时抽取患者静脉血2 mL，抗凝，离心分离血浆并在30 min内完成血浆乳酸浓度检测。

1.2.6 各指标定义 本组乳酸升高时间定义为出现乳酸升高至乳酸降至正常或出现终点结局（出院或死亡）的时间。乳酸清除率=（入ICU乳酸值-对应时间后乳酸值）/入ICU乳酸值×100%。

1.3 统计学方法

本文所有数据均录入SPSS 13.0统计学软件，计量资料数据以均数±标准差（）表示，采用t检验，多组间比较采用方差分析，计数资料采用百分率表示，组间对比采用χ2检验，对影响患者预后的乳酸监测指标采用Logistic回归分析，并计算相对比值比（OR）及95%的置信区间（CI）。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响患者预后的主要乳酸指标分析

全部患者以预后结局分为死亡组（D组）和存活组（L组），两组患者性别、年龄、住重症监护室时间比较均差异无统计学意义（P>0.05），但D组患者入监护室乳酸值、乳酸峰值均明显高于对照组，12、24 h乳酸清除率明显低于L组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05），两组乳酸升高时间比较差异无统计学意义（P>0.05）；Logistic回归分析显示影响乳酸升高患者预后的主要乳酸指标是12 h乳酸清除率 （OR=0.922，95%CI：0.865～0.973）、乳酸峰值（OR=1.466，95%CI：1.049～2.036）。 见表 1。

2.2 不同乳酸中毒级别患者预后情况比较

以乳酸值为标准分组的各组指标对比分析见表2。随着乳酸中毒情况的加重，患者病死率、休克及多器官功能障碍发生率、APACHEⅡ评分均明显增高，前后比较差异有统计学意义（P<0.05）。

表2 不同乳酸中毒级别患者预后情况比较[n（%）]

2.3 不同乳酸清除率患者预后情况比较

以12 h乳酸清除率为标准，分为＞10%组和≤10%组，＞10%组患者发生休克、多器官功能障碍的比例低于≤10%组，且APACHEⅡ评分低于≤10%组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）。仅≤10%组患者病死率明显高于＞10%组且组间差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 不同乳酸清除率患者预后情况比较[n（%）]

2.4 不同乳酸升高时间对患者预后影响比较

乳酸升高时间≤24 h及＞24 h的患者除多器官障碍发生率差异有统计学意义外（P<0.05），其他个指标两组间均无差异（P ＞ 0.05）。 见表 4。

表4 不同乳酸升高时间对患者预后影响比较[n（%）]

3 讨论

目前就乳酸动态监测指标与危重患者预后关系的研究多着眼于不同的原发病种，研究结论也大多认为血乳酸水平在对病情的评价及预后的提示方面起到非常重要的作用[4]，同时APACHEⅡ评分也与之密切相关[5]。但是现在入住ICU的患者的基础疾病往往非常复杂，常常伴有各种引发组织细胞缺氧低灌注的疾病[6]，故而在分析研究乳酸动态监测指标与危重患者预后关系时，可以把不同的原发疾病进行统一，排除不同疾病间的差异，单独考察乳酸水平的动态变化对患者预后的影响，这对ICU重症患者的预后判断不失为一种简单有效的方法，本文排除不同原发疾病，仅分析不同乳酸动态指标对患者影响，结果显示，无论何种原发疾病，就乳酸指标而言，12 h乳酸清除率和乳酸峰值是患者预后的独立影响因素。而其他的指标如入ICU时乳酸值、升高时间等对患者病死、休克、多器官功能障碍也有影响，但并不是主要有效因素，因此，应该对患者的乳酸水平进行动态监测，以更好地反映患者预后状况。

对于危重症患者，组织缺氧越严重，乳酸水平越高，对患者病情及预后的负面影响就越大，本研究中表2显示，随着乳酸水平的增高，患者出现休克、多器官功能障碍、病死的比例就越高。同样国外也有学者类似研究显示[7]，休克患者血乳酸水平不足4.4 mmo/L时，22%的患者病死，乳酸不足8.7mmol/L时，约78%的患者病死，当乳酸水平高于13 mmol/L时，患者均病死。本研究中，当患者血乳酸水平大于10 mmol/L时，有约80%的患者病死，与文献报道基本一致。

乳酸清除率是反映乳酸动态变化的主要指标，国外有学者研究显示其对外科术后、心肺复苏后重症患者的预后有良好的预判价值，并且可以指导治疗[8]。对于12 h或24 h乳酸清除率的优劣，笔者认为临床越短时间内判定乳酸清除，对指导治疗、评估病情、判断预后越有价值，因此12 h乳酸清除率要优于24 h清除率。并且本文表3显示不同12 h乳酸清除率患者，病死率差异显著，而APACHE评分无显著差异，侧面说明了12 h乳酸清除率对预后判断的灵敏度高于APACHE 评分[9]。

对于乳酸升高持续时间，有学者认为其是影响患者预后的重要因素，但临床对于其持续升高时间的判定并不精确，因为多数患者在进行重症监护前就已经出现乳酸升高，因此以升高时间判定预后有一定的局限性[10]。但是本文显示不同乳酸升高时间患者多器官功能障碍的发生率差异显著，这与临床实际相符，升高时间越长说明组织缺氧时间也越长，各器官低灌注越久，发生器官功能障碍的可能性就越大。

综上所述，对于临床危重症患者，乳酸峰值、12 h乳酸清除率是评价危重患者预后的有效乳酸指标，当患者乳酸峰值≥10 mmol/L、12 h乳酸清除率≤10%时，患者的预后极差，应引起重视。

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