木若文，王玉环

（温州医学院附属第二医院 妇产科，浙江 温州 325027）

近年来由于剖宫产率持续增加，剖宫产所引起的并发症也日益增多，如子宫瘢痕处妊娠、憩室形成、子宫假性动脉瘤等引起的难治性晚期出血时常可见，但因诊断困难，常常误诊误治，危及生命[1]。随着介入放射学技术的发展，对于那些难治性产后出血的患者，数字减影血管造影术（DSA）可提供更加准确的诊断，同时可进行子宫动脉栓塞来治疗上述患者，而这些患者不需要进行外科手术[2-5]。2011年我院收治剖宫产术后子宫假性动脉瘤引发的晚期产后出血产妇2例，均采用DSA明确诊断，同时进行子宫动脉栓塞术，取得良好的治疗效果，现报告如下。

1 临床资料

例1：患者，36岁，孕5产2，18 d前因“产程停滞”在某基层医院行子宫下段剖宫产术，术中及术后无特殊情况。于2011年11月17日因“8 h前阴道流血1000 mL”至当地医院就诊，予对症处理无效后转入我院。入院查体：BP 114/83 mmHg，P 118次/min，面色苍白，腹软无压痛，腹壁切口II/甲愈合；妇科检查：宫底脐下2横指，阴道内可见血凝块，未见明显活动性出血。彩超提示：宫腔下段宫颈内口处可见混合回声团，范围约50 mm×25 mm，边界不清，内回声不均，考虑子宫下段切口处假性动脉瘤形成（见图1）。实验室检查：血常规Hb 83 g/L，WBC 16.5×109/L，PLT 212×109/L，尿hCG阴性，肝肾功能、凝血功能正常。经抗感染、止血等保守治疗观察3 d，阴道仍反复流血，每日约400～500 mL，遂于11月20日在局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉插管至腹主动脉DSA下造影，显示两侧子宫动脉明显增粗、迂曲，左子宫动脉假性动脉瘤形成，瘤体大小约2 cm×3 cm，子宫区动脉期即见团片状浓染，但未见明显造影剂外渗。用明胶海绵颗粒栓塞左侧子宫动脉后，加用2枚不锈钢弹簧圈（美国COOK公司）闭塞靶动脉，重复造影左子宫动脉闭塞，假性动脉瘤消失（见图2）。术后阴道流血停止，术后5 d复查B超未见明显异常后出院。

图1 宫颈内口处可见混合回声团，范围约50 mm×25 mm

图2 DSA示左侧子宫动脉假性动脉瘤，明胶海绵栓塞左侧子宫动脉后假性动脉瘤消失

例2：患者，26岁，孕4产2，25 d前因“瘢痕子宫”在基层医院行子宫下段剖宫产术。术后无发热，阴道流血少。3 d前出现阴道流血约1000 mL而昏倒在地，不伴腹痛，在基层医院就诊治疗无效于2011年8月17日急转我院。入院查体：BP 110/67 mmHg，P 92次/min，贫血貌，耻骨联合上2横指处见10 cm长横形手术瘢痕，愈合良好。妇科检查：宫底脐下3横指，阴道内见少许鲜红色血性液，宫颈光滑。实验室检查：血常规Hb 64 g/L，WBC 6.9×l09/L，PLT 165×l09/L，尿hCG阴性，肝肾功能、凝血功能正常。彩超示：子宫前壁近峡部见一液暗区，大小呈33 mm×16 mm，彩色多普勒血液成像（CDFI）示液暗区内充满彩色血流信号，频谱呈动静脉血流信号；超声造影示造影剂注入后5 s开始明显高增强，于10 s达高峰，消退缓慢，90 s时液暗区内仍充满造影剂微泡。诊断考虑子宫下段异常血管团，首先考虑子宫切口处假性动脉瘤形成（见图3）。入院后予抗感染、止血等治疗观察5 d，阴道仍反复流血，每日约300～400 mL，于8月22日在局麻下采用Seldinger技术穿刺右股动脉插管至腹主动脉DSA下造影，显示两侧子宫动脉明显增粗，迂曲，左侧子宫区动脉期即见椭圆形动脉瘤形成，大小约3.0 cm×1.5 cm，但未见明显造影剂外渗。超选择至子宫动脉，然后用明胶海绵颗粒栓塞两侧子宫动脉，左侧子宫动脉加用4枚弹簧圈（美国COOK公司）加固栓塞，重复造影两侧子宫动脉闭塞，左侧动脉瘤消失（见图4）。术后阴道出血停止，术后4 d复查B超示未见明显异常，予出院。

图3 子宫前壁近峡部见一液暗区，大小呈33 mm×16 mm，CDFI示液暗区内充满彩色血流信号，频谱呈动静脉血流信号

图4 DSA示左侧子宫动脉假性动脉瘤，明胶海绵栓塞左侧子宫动脉后假性动脉瘤消失

2 讨论

产妇剖宫产术后子宫假性动脉瘤引发的晚期产后出血，是晚期产后出血中较少见的原因，目前其形成的机制不是很明确，可能是组织损伤后动脉炎性病变，感染或缝合不当引起的吻合口部分或全部断裂，当动脉损伤后血液进入肌肉筋膜间隙，在周围组织内形成局限性搏动性血肿，以后逐渐被增生的纤维组织所包围，而形成假性动脉瘤。在本组病例中，子宫切口处的假性动脉瘤可能是在剖宫产术中子宫下段撕拉时损伤的血管，感染或缝合不当所形成的。

对于那些剖宫产术后晚期产后出血的患者在排除胎物残留和感染后，又在合理应用缩宫素等治疗出血无效的情况下，需考虑子宫假性动脉瘤的形成。子宫假性动脉瘤引起的出血时间往往发生于术后1个月左右，影像学检查包括超声造影术及磁共振成像对其诊断均可提供有用的信息，其中盆腔血管造影术被认为是诊断该疾病的标准[6]。本资料中2例通过B超检查首先考虑子宫切口处的假性动脉瘤，最后通过DSA确诊，故对疑难产后出血的原因诊断，应当尽早及时行DSA，从而起到诊断和止血治疗的双重目的。在本资料中，第2例患者在保守治疗4 d无效后才行DSA进行治疗，对于此类患者应在B超提示后尽早进行DSA，以避免过多的血液流失造成贫血及继发感染等可能。DSA操作简单，安全性好，具有创伤小、止血迅速安全、并发症少的优势，有可能避免了进一步的开腹手术和子宫切除术，能最大限度地保护靶器官的功能，是一种可靠的治疗方法。

目前剖宫产术日益增加，发生晚期产后出血病例随之增加，应引起重视。作为妇产科工作者应加强学习，提高业务技术水平，降低剖宫产率。要从根本上减少晚期产后出血病例，需注意以下几方面：①严格掌握剖宫产指征，杜绝无医学指征剖宫产。②重视子宫切口部位高低的选择。③防止子宫切口向两端撕裂。上述病例均为左侧子宫假性动脉瘤，可能与妊娠期子宫右旋，子宫切口撕拉时易损伤左侧血管有关，故在撕拉时可尽量保持左侧顶端不动，尽量由右侧向外撕拉。④术中止血要完全，对于那些断裂的血管，应紧密缝扎止血。⑤注意围手术期用药，防止产褥感染。

[1] 戴钟英.关于如何降低我国各地区孕产妇死亡率的讨论[J].现代妇产科进展,2004,13(5):322-332．

[2] 杨敏玲,谢春明,庞宁东,等.经导管选择性动脉栓塞治疗创伤性假性动脉瘤[J].中国介入影像与治疗学,2010,7(4):382-385.

[3] 胡鹏,李玉伟,李云辉,等.剖宫产后出血原因分析及介入治疗的价值[J].介入放射学杂志,2011,8(20):613-616.

[4] Boulleret C,Chahid T,Gallot D,et al.Hypogastric arterial selective embolization for severe postpartum hemorrhage:a retrospective review of 36 cases[J]. Cardiovasc Intervent Radiol,2004,27(4):344-348.

[5] Pelage JP,Le Dref O,Jacob D,et al.Selective arterial embolization of the uterine arteries in the management of intractable post-partum hemorrhage[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,1999,78(8):698-703.

[6] Joja I,Asakawa M,Motoyama K,et al.Uterine cirsoid aneurysm:MRI and MRA[J].J Comput Assist Tumogr,1996,20(2):290-294.