张 淼，王维利，胡少华，赵 江，李 成

临床调查显示，近年来我国大肠癌、结肠癌、肝癌和胰腺癌等消化系统恶性肿瘤在人群中发病呈上升趋势，消化系统肿瘤占所有肿瘤发病的60%～70%，位居第一，在死亡率“排行榜”上也是“名列前茅”［1］。同时消化系统肿瘤病人症状严重，癌因性疲乏症状普遍存在，严重影响病人的生命质量。癌因性疲乏是一种虚弱、缺乏激情及易受累的主观感受，因此，对疲乏的评估应该更 加 广 泛 和 全 面［2］。癌 症 疲 乏 量 表 （cancer fatigue scale，CFS）是专门用于癌症病人疲乏症状的调查，该量表包含3个维度，能从多方面反映病人疲乏的状况，目前已在国内广泛应用，但尚未见到有CFS临界值的研究，这不利于疲乏症状的评估和干预。本研究以术前时段为观测点，旨在明确CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前癌因性疲乏症状评估的适宜临界值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2010年6月—2011年1月于合肥市某三级甲等医院普外科进行外科手术治疗的消化系统恶性肿瘤病人为研究对象。纳入标准：①临床病理学检查确诊为消化系统恶性肿瘤；②首次行外科手术治疗；③年龄＞18岁；④小学及以上文化程度；⑤明确自身病情；⑥知情同意。排除标准：①合并其他严重威胁生命的疾病；②有认知障碍及精神疾病；③无法进行语言沟通。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 调查工具包括一般资料问卷、癌症疲乏量表和疲乏数字等级量评估表。①一般资料问卷主要用于病人的一般流行病学资料的收集，包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、家庭所在地、医疗费用支付方式、职业、经济状况、疾病的诊断等。②CFS由日本的Okuyama等［3］基于文献回顾与专家咨询于2000年设计，从躯体、情感和认知3个维度评价癌因性疲乏，每个维度5个条目共15个条目，采用Likert 5级评分。各维度得分之和为总分，0分代表无疲劳，5分表示疲乏最严重，得分越高提示疲乏越严重。③疲乏数字等级量评估表为一种评估疲乏程度的单维量表，分为0分～10分表示不疲乏到所能想到的最疲乏的程度10个等级，让病人标记一个数字，数字越大表示疲乏程度越重，其中0分代表没有疲乏，1分～3分为轻度疲乏，4分～6分为中度疲乏，7分～10分为重度疲乏。其中大于3分则代表有显著的疲乏症状，具有临床干预的意义。该量表简便易行，是美国国家肿瘤综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）推荐的用于癌因性疲乏的筛选工具［4］。

1.2.2 调查方法 采用调查性研究，调查人员经过统一培训，深入病房指导问卷填写。病人在清楚调查目的后，自愿参与。于病人入院第1天独立匿名填写，调查人员当场收回问卷。本次调查发放问卷182份，其中敷衍填写问卷8份、中途放弃填写问卷5份、问卷填写不全9份，共收回有效问卷160份，有效应答率为87.9%。其中，男107例，女53例；年龄57.74岁±12.19岁；文化程度：专科及以上23例，初中或中专62例，小学75例；疾病诊断：肝胆系统64例，胃肠道80例，食管16例。

1.2.3 统计学方法 应用EpiData3.1软件建立数据库，双人2次录入并行一致性检验，保证录入数据的准确性。所有数据均采用SPSS13.0软件统计处理。病人一般资料采用一般统计描述；对CFS总量表、各维度与疲乏数字等级量评估表进行相关性分析，如满足双变量正态分布选择Pearson相关分析，如非双变量正态分布采用Spearman相关分析；受试者工作特征（ROC）曲线分析CFS对消化系统恶性肿瘤病人术前癌因性疲乏症状评估的最佳临界值，以CFS总分为检验变量，疲乏程度为状态变量，将轻度疲乏赋值为0，中重度疲乏赋值为1，得出CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前癌因性疲乏症状评估的ROC曲线。

2 结果

2.1 CFS总量表、各维度与疲乏数字等级量评估表的相关性（见表1）

表1 CFS总量表、各维度与疲乏数字等级量评估表的相关性分析（r值）

2.2 CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估中的ROC曲线 以灵敏度（真阳性率）为纵坐标、1－特异度（假阳性率）为横坐标绘制ROC曲线，见图1。

图1 CFS量表在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估中的ROC曲线

2.3 ROC曲线下面积 ROC曲线下面积为0.894，标准误为0.028，P＜0.01，95%置信区间为0.840～0.948。

2.4 CFS临界值所对应的指标分析 当CFS取值为18.5分，约登指数最大，假阴性率和假阳性率较低，见表2。由于该量表采用李克特5级评分，因此CFS临界值取值应为整数。考虑当取值18.0分时，其灵敏度高于取值为19.0分，这有利于将有临床意义疲乏症状的病人筛选出来并进行管理。因此，本研究将CFS量表在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估中的临界值确定为18.0分。

表2 CFS量表临界值所对应的指标分析

2.5 基于CFS临界值疲乏数字等级量评估表得分有临床意义的人数分析 本研究中CFS总分得分范围为0分～29分，以CFS量表总分为横坐标，疲乏数字等级量评估表得分有临床意义（＞3分）的疲乏症状发生的人数为纵坐标，绘制柱形图，见图2。

图2 基于CFS量表临界值疲乏数字等级量评估表得分有临床意义人数分布图

3 讨论

3.1 癌因性疲乏评估研究现状 癌因性疲乏是大多数癌症病人存在的一个重要问题。谈学灵等［5］报道，75%～96%的化疗病人、75%～100%的放疗病人、33%～89%晚期癌症病人都经历癌因性疲乏，疲乏对癌症病人的健康和生活质量影响巨大。然而在临床上对癌因性疲乏通常不做处理，疲乏评估很少作为肿瘤护理常规的一部分，病人及医疗专业人士认为癌因性疲乏是癌症必然伴随的症状之一。为了有效地控制疲乏，一个可靠和有效的方式准确地评估癌因性疲乏对于疲乏的管理至关重要。我国癌因性疲乏研究起步较晚，有关疲乏测定的研究很少。由于对疲乏的认识还不够全面，目前难以全面地测量整个疲乏现象的不同方面，学者对测量选取的维度也并不统一，而且对疲乏症状的测量容易与其他症状相混淆。目前最理想的情况就是基于中国肿瘤病人疲乏的质性研究结果对国外量表进行修改或制订出用于中国肿瘤病人的疲乏量表［6］。

3.2 CFS在癌因性疲乏症状评估中的应用 CFS目前在我国得到广泛应用［7－12］。但在使用CFS的过程中尚存在亟待改进的问题。例如：量表操作手册中明确指出，CFS各个条目正反向计分相加即为疲乏状态总分，且分值越高表明疲乏症状越严重。但分值的高低状态究竟怎样区分？能否敏感地筛查出有临床意义的疲乏病人，从而采取针对性的临床干预？这些在以往研究中并未报道，这也就是本次研究的重要原因。

3.3 CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估中的临界值研究 在本研究中，将疲乏数字等级量评估表结果作为消化系统恶性肿瘤病人CFS测评的校标。研究结果显示，CFS总量表、各维度与疲乏数字等级量评估表显著相关，相关系数0.520～0.881，关联性有统计学意义。适宜的临界值是提高量表筛检效能、增强量表对所测定内容敏感度的基本前提［13］。进行ROC曲线分析目前被认为是诊断试验评价的理想和经典的方法，能为临床实践估价最佳阈值［14］。本研究中以“灵敏度”为纵轴、“1－特异度”为横轴绘制ROC曲线，当CFS取值为18.50分时，ROC曲线在标准参照线左上方离标准参照线最远，此时ROC曲 线 下 面 积 为0.894，ROC曲 线 下 面 积 的 标 准 误 为0.028，诊断价值最高。当CFS取值为18.50分时，灵敏度、特异度较高，分别为0.803和0.899；假阳性率与假阴性率较低，分别为0.101和0.197。CFS在区分消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状程度有统计学意义（P＜0.05），界定癌因性疲乏状态的准确性较高。

由于CFS采用Likert 5级评分，因此CFS临界值取值应为整数。考虑当取值18.0分时，其灵敏度高于取值19.0分，这有利于将有临床意义疲乏症状的病人筛选出来并进行管理，因此本研究将CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估中的临界值确定为18.0分。图2显示，当消化系统恶性肿瘤病人术前CFS得分大于18.0分，疲乏数字等级量评估表得分有临床意义疲乏的人数逐渐增加，这样进一步证实CFS临界值为18.0分是较为满意的。

4 小结

本研究以疲乏数字等级量评估表为校标，界定了CFS在消化系统恶性肿瘤病人术前疲乏症状评估的适宜临界值，结果准确性较高，弥补了CFS临界值研究缺陷，对消化系统恶性肿瘤病人术前癌因性疲乏症状的评估和干预提供了依据。但本研究仍有不足之处，本研究的研究对象为消化系统恶性肿瘤病人，因为样本量较小的原因未对疾病类型进行分层，且不能排除入院率偏倚，故研究结果的代表性尚待商榷。同时本研究的研究时段为术前，若能动态评价病人不同时段疲乏症状的临界值，将会给干预性研究提供更科学的依据。后续研究中，将注重对消化系统恶性肿瘤单一病种疲乏状况进行研究，同时扩大样本量，动态评价病人不同时段疲乏症状的情况，为消化系统恶性肿瘤病人的疲乏症状管理研究提供更科学的依据。

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