樊文朝,马文,赵创,童秋瑜,沈卫东

(上海中医药大学附属曙光医院,上海 201203)

麻醉诱导气管插管期间是发生麻醉意外的高发时段,其中血流动力学的剧烈波动是重要原因之一。特别对于危重患者,呼吸循环功能处于代偿阶段,气管插管时血流动力学的剧烈波动将危及患者生命安全。它主要是由于喉镜和插管时对咽喉部、会厌、气管黏膜等处的机械性刺激后,引起交感-肾上腺髓质系统过度兴奋、儿茶酚胺大量释放,表现为血压急速升高、心率增快及心律失常等。对高血压、冠心病、心脏瓣膜疾病患者及动脉瘤和颅内压增高的患者极为不利[1]。

在临床工作中加深麻醉可以减弱气管插管反应,但也观察到心血管系统的抑制,对部分患者可能导致意外,特别是对危重患者,甚至有发生死亡的风险[2]。为了减轻气管插管时心血管副反应的作用,目前临床上多用芬太尼进行插管诱导[3],然而小剂量芬太尼仅能部分对抗气管插管的心血管不良反应,且易引起心动过缓和肌强直的不良反应,术后也易导致苏醒延迟和呼吸抑制[4]。有人采用针刺内关穴降低清醒状态下气管插管反应,总有效率达86.5%[5]。本研究观察肺切除术中针刺复合西药麻醉对心血管的影响。

1 临床资料及方法

1.1 一般资料

本研究共选择有效临床病例 163例。全部选自2007年12月至2011年7月上海中医药大学附属曙光医院心胸外科病房和上海市肺科医院有肺切除手术适应证的患者,ASA分级Ⅰ～Ⅱ级,随机分为A组31例,B组34例,C组32例,D组34例和E组32例。经非参数检验和单因素方差分析,各组患者术前年龄、性别、身高、体重、心率、收缩压和舒张压比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1。

表1 5组患者一般情况比较

1.2 穴位选择

取双侧后溪、支沟、内关、合谷穴,定位严格按照中华人民共和国国家标准GB 12346-90《经穴部位》。

1.3 麻醉方法及分组

根据患者进入试验的先后顺序随机分为 5组,均采用静脉复合全身麻醉,患者在麻醉状态下完成手术。患者进入手术室后开通静脉通路,输林格氏液 8～10 mL/kg,连接心电图、血压、血氧饱和度(SpO2)及呼气末二氧化碳分压(PETCO2)监测仪。麻醉前30 min肌注鲁米那0.1～0.2 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg。

1.3.1 A组(常规药物麻醉)

假针刺(无针体针灸针粘贴在穴位处)选用韩氏穴位神经刺激仪,针柄连接电针仪(同侧同极,其余 4组相同),电流强度为0 mA,诱导30 min,开始静脉诱导,配合静吸复合全身麻醉。全麻诱导时依次静脉注射芬太尼 5 μg/kg、丙泊酚 1～3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg、咪唑安定 0.05 mg/kg,同时面罩吸纯氧,人工辅助呼吸,待肌肉松弛后在喉镜明视下行气管内插管,连接麻醉机给予单肺机械通气。脑电双频指数(BIS)处于全麻状态下(40～65),术中麻醉维持芬太尼2～5 μg/kg/h, 维库溴铵 0.05 mg/kg/h,丙泊酚 3～6 mg/kg,以麻醉泵恒速输注至术毕,待患者清醒后拔管。

1.3.2 B组(经穴2 Hz)

电针选用韩氏穴位神经刺激仪,调连续波型,频率为2 Hz,双手进针后行平补平泻手法,针柄连接电针仪,电流强度以患者可忍受的针感为度,诱导30 min,开始静脉诱导,术中维持用持续电针刺激,配合静吸复合全身麻醉。静脉诱导及术中静脉复合全身麻醉方法按 A组。

1.3.3 C组(经穴2/100 Hz)

电针选用韩氏穴位神经刺激仪,调疏密波型,频率为2/100 Hz,操作方法同B组。静脉诱导及术中静脉复合全身麻醉方法按A组。

1.3.4 D组(经穴100 Hz)

电针选用韩氏穴位神经刺激仪,调连续波型,频率为100 Hz,操作方法同B组。静脉诱导及术中静脉复合全身麻醉方法按A组。

1.3.5 E组(经皮穴位电刺激2/100 Hz)

电极选用韩氏穴位神经刺激仪,调疏密波型,频率2/100 Hz,操作方法同B组。静脉诱导及术中静脉复合全身麻醉方法按A组。

1.4 观察指标

分别采集术前1 d、术中和术后1 d的静脉血,测定其心功能指标门冬氨酸氨基转氨酶、肌酸激酶、乳酸脱氢酶。

1.5 统计学方法

临床数据的统计分析使用 SPSS16.0统计软件完成,计量资料数据以均数±标准差表示。不同组别间采用重复测量方差分析及LSD检验。

2 结果

2.1 各组门冬氨酸氨基转氨酶不同时间比较

由表2可见,各组门冬氨酸氨基转氨酶在术前、术中、术后3个不同时间点的差异均有统计学意义(P＜0.01)。B组与A组、C组及D组3个时间点的差值比较,差异均有统计学意义(P＜0.01,P＜0.05)。

表2 各组门冬氨酸氨基转氨酶不同时间比较(±s,U/L)

表2 各组门冬氨酸氨基转氨酶不同时间比较(±s,U/L)

注:与B组比较1)P＜0.01,2)P＜0.05

组别 n 术前 术中 术后A 31 19.60±1.14 18.51±2.22 31.31±1.651)B 34 20.68±1.02 15.82±1.98 47.30±1.48 C 32 21.17±1.14 20.69±2.22 31.26±1.652)D 34 19.63±1.10 20.45±2.13 30.71±1.591)E 32 17.34±1.14 16.29±2.22 32.69±1.651)

2.2 各组肌酸激酶不同时间比较

由表3可见,各组肌酸激酶在术前、术中、术后3个不同时间点的差异均有统计学意义(P＜0.01),但不同组别间肌酸激酶的差异均无统计学意义(P＞0.05)。

表3 各组肌酸激酶不同时间比较 (±s,U/L)

表3 各组肌酸激酶不同时间比较 (±s,U/L)

组别 n 术前 术中 术后A 31 57.63±3.13 92.97±16.94 336.71±59.23 B 34 53.80±2.79 53.80±2.79 260.46±52.83 C 32 61.20±3.13 115.57±16.94 307.54±59.23 D 34 63.47±3.00 89.84±16.26 198.26±56.84 E 32 60.29±3.13 84.34±16.94 217.17±59.23

2.3 各组乳酸脱氢酶不同时间比较

由表4可见,各组乳酸脱氢酶在术前、术中、术后3个不同时间点的差异均有统计学意义(P＜0.01),且不同组别间乳酸脱氢酶的差异均有统计学意义(P＜0.01)。A组与B组、D组及E组3个时间点的差值比较,差异均有统计学意义(P＜0.05)。B组与 C组、D组 3个时间点的差值比较,差异均有统计学意义(P＜0.01)。E组与C组、D组3个时间点的差值比较,差异均有统计学意义(P＜0.01)。

表4 各组乳酸脱氢酶不同时间比较 (±s,U/L)

表4 各组乳酸脱氢酶不同时间比较 (±s,U/L)

注:与A组比较1)P＜0.05;与B组比较2)P＜0.01;与E组比较3)P＜0.01

组别 n 术前 术中 术后A 31 162.26±5.13 147.34±8.49 169.66±5.21 B 34 158.05±4.58 133.93±7.57 154.39±4.651)C 32 186.17±5.13 149.37±8.49 156.69±5.212)3)D 34 179.26±4.93 178.24±8.15154.53±5.001)2)3)E 32 157.66±5.13 128.46±8.49 156.34±5.211)

3 讨论

心血管系统在应激时的基本变化为交感-肾上腺素髓质系统介导的心率增快,心肌收缩力增强,心输出量增加,血压升高。在围手术期尤其表现为全麻诱导气管插管时的心律失常[6]。从神经-体液调控机制方面解释有二,一方面交感神经系统过度兴奋,上呼吸道的鼻、咽、喉和气管壁均存在压力感受器,当接受机械刺激时即可表现出应激反应,血中儿茶酚胺浓度升高;另一方面,体液血管活性物质升高,麻醉插管可使血浆肾素活性升高,激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统[7]。

内关为手厥阴心包经之络穴,络心系,又是八脉交会穴,通于阴维脉,“阴维为病,苦心痛”,因此内关与“心”联系密切,具有宁心安神、活血通络之功效,是治疗心胸疾病的常用穴位之一。后代医家认为“胸肋苦有病,速与内关谋”,在治疗心脏疾病时,多取内关。近年来研究发现电针内关穴有良好的心肌保护作用,提高心肌抗缺血缺氧能力、抗氧化损伤、抑制心肌细胞凋亡、促进心肌细胞的恢复、提高心脏功能[8-10]。也有研究[11-12]发现针刺内关穴可以改善心脏病患者的窦房结功能,对室上性心动过速患者也有很好的疗效。

肌酸激酶(CK)、门冬氨酸氨基转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)广泛存在于心肌细胞中,它们的活性可反映出心肌缺血时的受损程度,其中血清CK活性增加被认为是心肌细胞损伤最敏感的指标之一,通常与心肌坏死程度呈正相关[13]。AST升高虽对疾病的诊断无特异性,但可作为器官轻度与中度或重度损伤的评价指标之一[14]。当心肌损害时,AST、CK和LDH释放入血,且含量会有不同程度升高。

本课题通过不同频率电针在肺切除手术中的对比,发现门冬氨酸氨基转氨酶在针刺组和常规药物麻醉组间无统计学差别,但经穴2/100 Hz组、经穴100 Hz组、经皮穴位电刺激2/100 Hz组优于经穴2 Hz组,能够对AST达到一定的抑制,维持AST在围手术期相对稳定;乳酸脱氢酶在经穴2 Hz组、经穴100 Hz组、经皮穴位电刺激2/100 Hz组中能够得到较好的抑制,优于常规药物麻醉组,其中2 Hz组和经皮穴位电刺激2/100 Hz组作用抑制最好,但经穴2/100 Hz组却差于常规麻醉组,不能起到保护作用。

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