余志辉,胡建芳

(广州市中西医结合医院,广州 510800)

脑卒中后吞咽困难即假性球麻痹是指卒中后双侧皮层或皮质延髓束的上运动神经元损伤,导致构音障碍、吞咽困难、伸舌不能等症状,是中风后常见的并发症。方定华等[1]报道其发生率为30%～50%。吞咽困难不仅剥夺了人的基本需求“食之愉悦”,且常造成中风患者的营养不良、脱水、吸入性肺炎、窒息及心理障碍等[2],增加了致死率,极大地影响了患者的康复进程,延长了治疗时间,降低了患者病后的生活质量和生存率,增加了医疗费用。在治疗上目前国内外尚无理想而有效的方法,现代医学常以鼻饲和胃造瘘管以及静脉营养等维持治疗。研究表明针灸治疗脑卒中后吞咽困难有独特的疗效[3-4],笔者采用针刺配合康复训练治疗脑卒中后吞咽困难40例,并与单纯康复训练治疗38例相比较,现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

78例脑卒中后合并吞咽困难患者均为2008年10月至2011年10月我科门诊及住院患者,按就诊顺序编号及简单随机数字表法,随机分为治疗组40例和对照组38例。治疗组中男23例,女17例;年龄最小41岁,最大75岁,平均(63±10)岁;病程最短2 d,最长123 d,平均(13.78±2.62)d;脑出血10例,脑梗死30例。对照组中男20例,女18例;年龄最小4岁,最大75岁,平均(64±11)岁;病程最短 3 d,最长 108 d,平均(14.56±2.48)d;脑出血8例,脑梗死30例。两组患者性别、年龄、病程、发病类型比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准

符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准,并经CT或MRI证实;神志清楚,有吞咽障碍;无严重痴呆、精神障碍和失语以及无法合作者。

1.3 排除标准

年龄在18岁以下或75岁以上;妊娠及哺乳期妇女;中风后重度认知障碍者;合并心血管、脑血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病者;患者 3个月内参加其他临床试验者;对于针刺晕针者。

2 治疗方法

所有患者均给予常规药物治疗,如控制血压、血糖、抗血小板聚集、降脂等对症治疗。

2.1 治疗组

2.1.1 针刺治疗

取水沟、合谷、哑门、风府、风池、廉泉穴。水沟穴向鼻中隔方向快速斜刺进针 5分,针刺顺时针旋转15°左右,用雀啄手法强刺激10 s,至眼球湿润为度;合谷行提插捻转泻法1 min,留针20 min;风府针刺向下透哑门,小幅度提插泻法1 min,留针20 min;风池穴针向喉后,针深入 2.5～3.0寸,施小幅度高频率捻转补法,以咽喉麻胀为宜,留针 20 min;廉泉穴针尖向上刺入达舌根部,施小幅度捻转泻法,然后退至皮下,分别向舌体两侧斜刺深达舌根部,以上三针指向舌根呈扇形展开,施小幅度捻转泻法不留针,以患者有酸麻胀感为宜。每日1次,10 d为1个疗程,共治疗2个疗程。

2.1.2 康复训练

吞咽功能康复训练包括心理治疗、发音训练,面部、下颌及喉部运动、进食训练等方面的综合康复训练。每日治疗1次,10 d为1个疗程,共治疗2个疗效。

2.2 对照组

仅采用康复训练,操作、疗程同治疗组。

3 治疗效果

3.1 观察指标

采用洼田氏饮水试验[5]及脑卒中患者神经功能缺损程度评分标准中的吞咽困难量表评估吞咽障碍的标准[6],分别在治疗前、后各进行1次评估。

3.1.1 洼田氏饮水试验

患者两三口喝下一茶匙水,如无问题,以药杯盛30 mL温水递给坐着的患者,让其“像平常一样喝下”。1级为可1次喝完,无噎呛;2级为分2次以上喝完,无噎呛;3级为能 1次喝完,但有噎呛;4级为分 2次以上喝完,且有噎呛;5级为常常呛住,难以喝完。正常为1级,5 s内;可疑为1级,5 s以上或2级;异常为3、4、5级。

3.1.2 吞咽困难量表评分

1分为不适合任何吞咽训练,仍不能经口进食;2分为仅适合基础吞咽训练,仍不能经口进食;3分为可进行摄食训练,但仍不能经口进食;4分为在安慰中可少量进食,但需静脉营养;5分为1～2种食物经口进食,需部分静脉营养;6分为3种食物可经口进食,需部分静脉营养;7分为 3种食物可经口进食,不需静脉营养;8分为除特别难咽的食物外,均可经口进食;9分为可经口进食,但需临床观察指导;10分为正常摄食吞咽能力。

3.2 疗效标准

治愈 吞咽障碍消失,饮水试验评定1级。

有效 吞咽障碍明显改善,饮水试验评定2级。无效 吞咽障碍改善不显著,饮水试验评定 3级以上。

3.3 统计学方法

采用SPSS10.0软件系统进行数据处理。计量资料采用卡方检验,计数资料采用t检验。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后吞咽困难量表评分比较

由表1可见,两组治疗前吞咽困难量表评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后吞咽困难量表评分与同组治疗前比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01)。治疗组治疗后吞咽困难量表评分与对照组比较,差异均具有统计学意义(P＜0.01),提示治疗组改善吞咽困难量表评分均优于对照组。

表1 两组治疗前后吞咽困难量表评分比较 (±s,分)

表1 两组治疗前后吞咽困难量表评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.01;与对照组比较2)P＜0.01

组别 n 治疗前 治疗后治疗组 40 5.12±0.76 8.97±1.041)2)对照组 38 4.95±0.89 7.13±1.251)

3.4.2 两组临床疗效比较

由表2可见,治疗组总有效率为85.0%,对照组为63.2%,两组比较差异具有统计学意义(P＜0.05),提示治疗组总有效率优于对照组。

表2 两组临床疗效比较 [n(%)]

4 讨论

吞咽困难是急性脑卒中后最常见的并发症之一,多数因双侧病灶损伤了双侧皮质延髓束,而导致的延髓束对脑神经功能障碍的一组综合征,部分为脑干病变引起延髓脑神经核受损而致。对此目前国内外尚无公认有效的方法[7],单纯用治疗脑卒中的常规药物常常效果不理想。该病属于“中风-喉痹”范畴,病症在咽喉,病根在脑,属于痰浊瘀阻窍闭,咽喉开闭失司而致。针刺取颈咽部穴位,直接刺激脑部通向咽部的经络穴位,以通经活络,利咽通窍。从神经系统的通路来说,针刺具有兴奋或调节咽部神经功能的作用,加速吞咽反射弧的修复和重建[8]。其中水沟是督脉穴位,是开窍醒脑之主穴,针刺水沟可以通过经络调理髓海,促进脑损伤的恢复;廉泉穴位于舌骨体上缘的中点,附近有舌咽、迷走神经及舌下神经的分布,针刺廉泉可以促进此三对脑神经功能的恢复。针刺风池穴时应注意,首先舒适的体位是安全针刺的前提和基本保障,一般取坐位或侧卧位,头稍前倾,注意进针的方向及角度;进针速度宜慢,边进针边观察患者表情,或事先与患者沟通出现不适时有示意;最后,针刺时以出现咽喉麻胀感为最好,若针感不显,不必强求,尤其是针刺不熟练者。针刺诸穴,一方面从外周刺激神经功能,另一方面通络调气,可使气血通畅治疗脑卒中,大脑神经功能得以调节,吞咽功能得以改善。另外通过反复适当的康复训练,可以刺激中枢神经系统建立起新的运动投射区,并且逐渐具备激发运动神经的功能,从而使原来丧失的运动功能重新获得运动的能力,加速有关吞咽肌力的恢复,促进了中枢神经系统通路的恢复,沟通了相关的突触链在运动、强化、刺激、诱导等方面的作用,修复损伤的神经细胞,使吞咽功能得以改善。二者配合使用可以起到协同治疗作用[8-10]。本研究结果亦表明,针刺配合康复训练其疗效优于单纯康复训练,因此早期针刺与康复训练治疗的介入有利于提高脑卒中后吞咽功能的恢复,从而增强患者机体的抵抗能力,减少相关并发症的发生,提高了患者的生存质量,值得广大基层医院进一步推广使用。

[1]方定华,陈小梅,李漪,等.脑血管病临床与康复[M].上海:上海科学技术文献出版社,2001:106-107.

[2]贾海燕,陈春富.脑卒中后吞咽功能障碍的评估和治疗进展[M].国外医学:神经病学神经外科学分册,2002,29(2):119-121.

[3]Song LS, Zhang CL, Zhao DW. Treatment of swallowing dysfunction after cerebral apoplexy by acupuncture：a report of 56 cases[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2008, 6(1):13-14.

[4]Jia HL, Zhang YC. Treatment of 40 cases of post-apoplectic dysphagia by acupuncture plus rehabilitation exercise[J]. J Acupunct Tuina Sci, 2006, 4(6):336-338.

[5]大西幸子,孙启良.摄食-吞咽障碍康复实用技术[M].北京:中国医药科技出版社,2000:35.

[6]张靖,王拥军,崔韬.脑卒中后吞咽困难9个评价量表的信度及效度研究[J].中国临床康复,2004,8(7):1201-1203.

[7]刘志顺,刘保延,张维,等.针刺治疗中风慢性期中重度吞咽障碍临床研究[J].中国针灸,2002,22(5):29.

[8]李淑红,王永强,王风耀.针刺加康复训练治疗脑卒中伴吞咽障碍30例[J].上海针灸杂志,2006,25(8):25.

[9]范翠芳,江泓颖,武连仲.针刺治疗脑卒中后吞咽困难临床观察[J].上海针灸杂志,2007,26(7):6-7.

[10]汪军,崔晓,瞿佩育,等.针刺配合吞咽治疗仪对脑卒中后吞咽障碍的影响[J].上海针灸杂志,2012,31(4):225-227.