李世巧,韦金花

(广西隆安县妇幼保健院儿科,广西 隆安 532799 E-mail:lsq13878762929@126.com)

支气管肺炎是儿童最常见的感染性疾病,也是引起婴幼儿死亡的主要原因之一。国外资料报道有60%住院患儿在入院前已接受抗生素治疗,我国部分地区甚至达到100%[1],由于抗生素的滥用,病原菌种类及耐药性也在不断变迁。明确本地区病原菌种类及抗生素耐药性规律,对指导临床合理使用抗生素极为重要。现系统回顾我院儿科病房收治的社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)及院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)病例的病原菌检测及药物敏感试验结果,报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2008年1月～2010年1月因支气管肺炎在我院治疗的140例患儿为研究对象,根据肺炎获得地点分为CAP组和 HAP组。其中CAP共 100例,HAP共 40例。CAP中男60例,女40例,年龄7天～5岁;HAP中男25例,女15例,年龄10天～3岁。诊断标准:支气管肺炎的诊断标准依据文献[2],CAP是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎,包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎[3]。HAP是指患者入院时不存在,也不处于感染潜伏期,而于入院48h后在医院内发生的肺炎[4]。

1.2 研究方法 标本采集和检测方法:CAP组于入院24h内取痰。HAP组于胸部X线片证实后取痰,机械通气患儿出现痰液性状改变后从气管插管内吸取痰液。所有患儿均在严格无菌操作下,将无菌吸痰管从鼻孔伸入咽部下端(机械通气患儿伸入气管下端),通过负压吸痰液吸取鼻咽分泌物1～2ml,用无菌生理盐水2ml冲洗导管至无菌收集器,立即送检。将痰液处理后接种在血平板上。采用传统手工方法鉴定分离细菌,纸片扩散法(K-B法)进行药敏试验。根据国内推荐的常用抗菌药物对致病菌株进行药敏实验,进行敏感与耐药评定,并进行超广谱β内酰胺酶(ESBLs)检测。

1.3 统计学分析 使用SPSS 15.0软件,采用卡方检验对数据进行分析。

2 结果

2.1 治疗和转归 CAP组和HAP组患儿按病情分别予头孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、头孢呋辛、头孢噻肟等抗生素治疗,抗感染效果差者根据药敏结果调整敏感抗生素。CAP组治愈90例,好转8例,转院2例,平均住院时间7.5天。HAP组治愈33例,好转6例,死亡1例,平均住院时间14.2天。

2.2 细菌培养检出率及分类 CAP组痰培养出阳性45例(45.00%),共分离菌株 45株,其中革兰阳性菌 26株,占57.78%。HAP组痰培养出阳性30例(75.00%),共分离菌株30株,其中革兰阴性菌29株,占96.67%。致病菌构成比见表1。主要致病菌药敏分析结果,见表2、表3。

表1 两组患儿致病菌的分布及构成比

表2 CAP组主要致病菌药敏分析结果 (耐药株,%)

表3 HAP组主要致病菌药敏分析结果 (耐药株,%)

2.3 革兰阴性杆菌ESBLs产生情况 CAP组革兰阴性杆菌19株,产ESBLs菌株4株,阳性率21.05%;HAP组革兰阴性杆菌29株,产ESBLs菌株13株,阳性率44.83%,两者 ESBLs阳性率比较差异无显著性(χ2=2.84,P＞0.05)。

3 讨论

CAP和HAP的病原菌构成比较:CAP患儿培养菌株中,细菌构成前2位分别金黄色葡萄球菌18株(40.00%)、肺炎克雷伯菌 9株(20.00%)。肺炎链球菌检出率低,仅为 7株(15.56%),这与院外大量抗生素使用破坏宿主自身的正常菌群生态平衡有关,CAP常见病原菌可能被抑制或杀灭,造成病原学的假阴性[2]。HAP患儿培养菌株中,细菌构成前2位分别为肺炎克雷伯菌 17株(56.67%)、鲍氏不动杆菌 7株(23.33%)。这与文献报道HAP以肠感菌科感染为主相符合。

CAP金黄色葡萄球菌对常用抗生素的药敏结果:18株金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率100.00%,对红霉素耐药同样严重,耐药率为66.67%,考虑为青霉素、红霉素大量使用导致。对万古霉素、苯唑西林敏感率均为100.00%,对哌拉西林/他唑巴坦耐药为5.56%。

CAP组的肺炎克雷伯菌和HAP组的肺炎克雷伯菌耐药比较:院内感染对第一、二、三代头孢菌素类抗生素耐药率高于社区感染。两者对庆大霉素、环丙沙星耐药率低。对亚胺培南耐药率为0.00。可能与我科惯用头孢菌素类,本地区很少使用庆大霉素、环丙沙星有关。HAP组的鲍氏不动杆菌对青霉素钠耐药率100.00%,对第一、二、三代头孢菌素类抗生素耐药率相对高。我国细菌耐药监测组报告革兰阴性杆菌院内感染的耐药率普遍高于社区感染,对多种抗生素耐药率两者比值大于1.5[5],本研究与该文献基本符合。

本研究结果显示,CAP组和HAP组中革兰阴性杆菌产ESBLs分别为21.05%和44.83%,可能与患儿在住院期间曾使用三代头孢菌素有关。曾经使用三代头孢菌素是ESBLs菌感染的独立危险因素,而ESBL产酶基因(特别是存在于质粒中的基因)可在种间或属间转移,引起更多的细菌产生ESBLs,从而导致医院感染的暴发流行[6]。

随着大多数患儿入院前抗生素的广泛应用,细菌的耐药模式不断产生变化,院内感染流行的菌群现在也可在社区获得性感染中发现。因此应定期对所在地区或医院进行病原学监测及根据药敏分析结果指导正确使用抗生素。

[1]季伟,郭红波,陶云珍,等.儿童社区与院内获得性肺炎的细菌病原构成及其耐药性对比研究[J].中华预防医学杂志,2011,45(3):211-216.

[2]胡亚美,汀载芳,诸福棠.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002:462-463.

[3]中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童社区获得性肺炎管理指南(上)[J].中华儿科杂志,2007,45:83-90.

[4]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,1999,22:201-203.

[5]李家泰,李耘,王进,等.我国医院和社区获得性感染革兰阴性杆菌耐药性监测研究[J].中华医学杂志,2003,83:1035-1045.

[6]李先斌,祝益民,黄彩芝,等.产超广谱β-内酰胺酶克雷伯菌监测及与临床抗生素应用的关系[J].中国实用儿科杂志,2006,21:114-116.