梁少清,唐湘容,陈妮

(广西玉林市玉州区妇幼保健院,广西 玉林 537000 E-mail:yzfylsq@163.com)

瘢痕子宫是指既往有子宫手术史,经过组织修复过程形成瘢痕的子宫。近年来随着剖宫产率的上升,剖宫产术后再次妊娠者也随之增加。瘢痕子宫妊娠后,行引产、催产时可能较易发生子宫破裂,曾经对瘢痕子宫孕中期终止妊娠的措施主要是剖宫取胎术[1],但在临床实际工作中,孕中期需终止妊娠的,对此手术,医患双方都不易接受。为此,笔者对135例瘢痕子宫孕中期引产孕妇的临床资料进行了回顾性分析,旨在探讨瘢痕子宫孕中期引产的适宜方法,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2008年 3月～2011年 3月,因妊娠中期在我院行引产的瘢痕子宫孕妇135例,其中孕妇年龄22～38岁,孕周12.5～27周,距离子宫手术时间为9个月～11年,2次子宫手术史6例。计划内怀孕治疗性引产17例(均为胎儿先天缺陷),计划外怀孕需终止妊娠118例。135例孕妇均无产科合并症及全身急慢性疾病,肝、肾功能均无异常。

1.2 方法

1.2.1 引产方法及分组 在知情同意前提下,由孕妇自主选择2种方法中的一种。共有81例孕妇选择口服米非司酮加阴道后穹窿置米索前列醇片(以下简称米索)(米非司酮组),54例孕妇选择利凡诺羊膜腔内注射加阴道后穹窿置米索(利凡诺组),两组孕妇在年龄、孕周、孕产次数等方面差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。①米非司酮组引产方法:空腹顿服米非司酮 150mg(温开水送服,服药后2h内不进食),同时阴道后穹窿置米索200μ g,如 24h未发动宫缩者追加米索200μ g,如仍无有效宫缩,每隔4h追加米索 200μ g。 ②利凡诺组引产方法:羊膜腔内注射利凡诺100mg(用4ml注射用水稀释),同时阴道后穹窿置米索200μ g(米索追加适应证及方法同米非司酮组)。

1.2.2 观察指标 用药至规律宫缩发动的时间,胎儿娩出时间,产后出血,胎盘胎膜残留情况,引产成功率(用药后72h未发动规律宫缩为引产失败),有无胎盘早剥、子宫破裂等并发症。

1.2.3 统计学方法 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,计量资料采用方差分析,计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组孕妇引产结局比较 米非司酮组孕妇1例引产不成功(用药后72h无有效宫缩,改利凡诺法引产,之后28h分娩),引产成功率98.77%;利凡诺组引产成功率100.00%,两组比较差异无显著性(P＞0.05)。米非司酮组孕妇用药后宫缩发动及分娩时间短于利凡诺组,24h内分娩率明显高于利凡诺组(P＜0.01),见表 1。

表1 两组孕妇引产结局比较 (n,%)

2.2 不良事件发生率比较 两组不良事件总发生率差异无显著性(P＞0.05),见表2。米非司酮组产后出血2例,利凡诺组产后出血1例,均为产后2h内出血量达400ml,两组比较差异无显著性(P＞0.05)。两组孕妇均无胎盘早剥、子宫破裂等不良事件发生。

3 讨论

瘢痕子宫引产的主要危险为子宫破裂,以往瘢痕子宫被列为孕中晚期引产的禁忌证,或将剖宫产术后2年内的引产作为禁忌证[2]。20世纪70年代以后随着剖宫产手术技巧日益提高,术后抗生素的有效应用,使得子宫瘢痕愈合情况有所改善,而且随着各种监护手段的不断普及,在严密观察下,瘢痕子宫中孕引产经阴道分娩应该是安全的。国内外大量文献报道认为[3],瘢痕子宫妊娠在严密观察下引产是可行的,尤其是孕中期引产,其安全性较为肯定。孕中期引产的子宫收缩特点为:子宫底、子宫体收缩力强,向下逐渐减弱,对子宫下段瘢痕影响不大,与孕晚期相比,不易发生子宫瘢痕处破裂。利凡诺作为一种临床常用引产药物,通过改变妊娠子宫的雌、孕激素平衡状态,刺激内源性前列腺素的产生,从而诱发宫缩。米非司酮可竞争性地抑制孕酮作用,使子宫蜕膜和绒毛变性,提高子宫肌组织对前列腺素的敏感性,软化宫颈,诱发宫缩。米索前列醇是人工合成的前列腺E1(PGE1)类似物,可与内源性孕酮竞争结合孕酮受体,产生明显的抗孕酮作用,同时可抑制宫颈胶原的合成,有效软化宫颈,使宫颈口的扩张更容易[4],与利凡诺或米非司酮配伍可明显缩短产程。国内相应的研究表明[5],米索前列醇用于孕中期瘢痕子宫的孕妇是安全的,不增加子宫破裂的风险。

在我院接受孕中期引产的135例瘢痕子宫孕妇,在引产过程中均未发生严重不良后果,故认为利凡诺羊膜腔内注射加阴道后穹窿置米索和米非司酮口服加阴道后穹窿置米索两种引产方法对于瘢痕子宫孕中期引产均是安全的。且两种方法操作简便,价格低廉,对于面向农村的基层医院较易开展。在两种方法中,孕妇更乐意接受后者。为保证安全,一定要严格掌握适应证和禁忌证,做好充分的手术和输血准备,产程过程中严密观察,尤其要注意子宫下段是否有固定压痛点,发现问题及时处理。

[1]中华医学会.临床技术操作规范:计划生育学分册[M].北京:人民军医出版社,2004:43-52.

[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2004:2586-2592.

[3]刘杰,王敬云.疤痕子宫妊娠引产方法探讨[J].中国医药导报,2008,5(1):50.

[4]崔巧婵,张秀枝.腹腔镜技术在妇科急腹症的临床应用[J].中国妇幼保健,2006,21(12):1714.

[5]王建梅,李奕,张钰.药物联合冰水囊用于剖宫产后疤痕子宫妇女中期引产的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2008,151(5):292-294.