周 静，高 峰，杜日映，白怀生，李晓莉，李 飞

(延安大学附属医院东关心脑血管专科病区心血管内科三病区，陕西 延安 716000)

心房颤动是临床最常见的心律失常之一，房颤后患者心功能受损，诱发心力衰竭或使心衰加重，最重要的是易形成左房血栓，使缺血性卒中的风险大大的提高，而房颤引起的缺血性脑卒中是老年患者致死致残的重要原因。本研究旨在对心房颤动伴缺血性脑卒中患者炎症因子水平的变化及他汀类药物的抗炎作用进行探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2011－03～2012－05在延安大学附属医院心内科及神经内科就诊的患者206例为研究对象。分为心房颤动组(AF组)及心房颤动伴缺血性脑卒中组(AFIS组)。根据临床神经功能缺损程度评分标准将病情分为3型:轻型(0～15分)21例;中型(16～30分)29例;重型(30～45分)24例。按最大梗死灶平面直径分为3组，A组(≥5.0 cm)，B组(2.1～5.0 cm)，C组(0.5～2 cm)。

1.2 入选标准

房颤患者在入选时有可靠的心电图依据。房颤伴发卒中的患者既往有房颤病史，有脑卒中的临床症状和体征并经头颅MRI证实，且房颤病史在卒中病史之前。

1.3 排除标准

急、慢性血液病、肿瘤、新近外伤、手术、活动性出血、急性感染、风湿活动、严重肝肾功能不全等情况。出血性脑卒中，低血糖、偏头痛、TIA、阿斯综合征等在内的假性卒中。有严重的脑部疾病者。

1.4 研究方法

收集患者的病例资料，同时记录卒中病人的脑栓塞部位。所有研究对象于第一次就诊清晨空腹状态下抽取静脉全血3 ml，采血后120 min内离心(2000 rpm，离心15 min)，分离出上层的血浆，分装入标记的EP试管中，置－80℃冰箱保存，择期测定HsCRP、IL －6、TNF －α。HsCRP、IL －6，TNF －α 的测定均采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)，试剂盒由厦门慧嘉生物科技有限公司提供，操作步骤严格按照各自的说明书进行。上述患者均给予阿托伐他汀钙片(立普妥)20 mg每日一次口服，连用两周后再次进行上述指标检测。

1.5 统计学处理

本实验数据均经SPSS16.0软件包进行统计学分析，计量数据用均数±标准差()表示，计量资料比较应用多组独立样本的方差分析，计数资料的对比应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AFIS组与AF组患者一般状况比较

本课题共入选心房颤动患者206例为研究对象。其中AF组132例，AFIS组74例。入选患者平均年龄为(62.5±10.7)岁，合并高血压病152例，合并2型糖尿病58例，冠心病97例。两组患者的临床资料比较差异无统计学意义(P均＞0.05)。(见表1)

表1 AFIS组与AF组一般临床资料的比较

2.2 AFIS组与AF组患者炎症因子水平的比较

两组相比，AFIS组患者炎症因子HsCRP，IL－6，TNF－α水平明显高于AF组患者，差异有统计学意义(P＜0.05)，表明AFIS组患者较AF组患者有更高的炎症水平。(见表2)

表2 AFIS组与AF组患者炎症因子水平的比较

2.3 AFIS轻、中、重型患者炎症因子水平的比较

三组两两比较，AFIS轻型组炎症因子水平与AFIS中型组相比差异有统计学意义(P＜0.05)，AFIS轻型组与AFIS重型组相比差异有显著统计学意义(P＜0.01)。上述结果表明，AFIS患者炎症因子水平与病情轻重有关，随病情的加重而升高。(见表3)

表3 AFIS组轻、中、重型患者炎症因子水平的比较

2.4 不同梗死面积患者炎症因子水平变化

与C组相比，A组炎症因子水平升高有显著统计学意义(P＜0.01)，B组炎症因子水平升高有统计学意义(P＜0.05)。上述结果表明，AFIS患者炎症因子水平与梗死面积的大小有关，梗死面积越大炎症因子水平越高。(见表4)

表4 不同梗死面积患者炎症因为水平

2.5 AFIS组患者治疗前后炎症因子水平的比较

AFIS组74例患者服用他汀类药物治疗前后相比，治疗后患者炎症因子HsCRP，IL－6，TNF－α水平明显降低(P＜0.05)。表明AFIS组拥有较高的炎症因子水平，他汀类药物对此治疗有效。(见表5)

表5 AFIS组患者治疗前后炎症因子水平的比较

3 讨论

目前国内外大量研究证明炎症因子HsCRP，IL－6，TNF－α等在房颤患者中明显高于正常人群，可能的机制包括细胞退化﹑凋亡和随之产生的心房间质纤维化等。但是房颤伴卒中患者炎症因子水平是否高于房颤患者，炎症与房颤患者卒中的发生发展有无关系，目前国内外尚缺乏确切报道。

目前研究表明，CRP浓度升高与脑动脉、冠状动脉和周围动脉粥样硬化的存在和严重程度有明显相关性[1]。在排除其他因素引起CRP增高的情况下，CRP水平的高低可反映动脉粥样硬化炎症反应的强弱[2]。血浆CRP增高可能通过促进活性因子释放、激活补体和促凝等多种途径来共同参与动脉粥样硬化损害的发生和发展。国内研究亦发现CRP水平随着急性脑梗死神经功能受损的严重程度有增高的趋势，CRP水平高低与缺血性脑血管疾病患者病情预后直接相关[3－6]。近年来，TNF－α在血栓形成过程中的作用越来越引起人们的关注。其能增加内皮细胞组织因子的合成释放，抑制具有抗凝作用的蛋白C激活，并刺激内皮细胞释放IL－1。TNF－α与IL－1协同作用使内皮细胞表面成为促凝状态，促进血栓形成[7]。向大鼠中动脉梗死模型侧脑室注入TNF－α可以增加局灶性脑缺血后半球梗死面积，但用单克隆抗体抑制外源性和内源性TNF－α后能显著减小梗死面积[8]，提示缺血性脑卒中的发病过程中存在TNF－α介导的炎症反应。还有研究显示凝血因子XⅢ－A的VaB4ku基因多态现象与房颤患者IL－6水平的增高有独立相关性，导致更多的XⅢ快速激活，催化纤维蛋白单体交联和不断增加的凝血抵抗[9]。故有学者认为高水平的IL－6也与血栓形成的危险性增高相关，而这将房颤中的炎症过程和血栓形成联系起来，炎症可预测房颤患者脑卒中和血栓栓塞发生的风险，指导抗凝治疗。目前研究认为，炎症因子可能通过以下机制参与房颤患者卒中的发生发展:①刺激急性期反应蛋白合成增多，引起黏附分子表达，诱导白细胞的黏附和浸润;②使兴奋性氨基酸、一氧化氮释放增加，产生神经毒性[10];③经内皮细胞激活作用促成凝血状态和血管收缩，并使PAF、TXA、ET等血管物质增多，增加脑卒中的危险性并加重缺血性脑损伤。

本研究结果表明AFIS组患者较AF组患者有更高的炎症水平，且重型缺血性脑卒中组明显高于轻型组，梗死面积大于5.0 cm组明显高于梗死面积0.5～2 cm 组，炎症因子 HsCRP，IL－6，TNF－α水平与病情轻重及梗死面积的大小有关，随病情的加重及梗死面积的增大而升高。说明炎症反应是房颤患者缺血性脑卒中的重要危险因素之一，并能反映脑梗死的严重程度。

本研究结果显示，心房颤动伴缺血性脑卒中患者拥有较高的炎症因子水平，他汀对药物对此治疗有效。目前认为其可能通过多种机制抑制炎症:①减少斑块内巨噬细胞的密度;②抑制LDL的氧化修饰;③抑制单核细胞、巨噬细胞活性及泡沫细胞的形成;④抑制细胞黏附分子和基质金属蛋白酶的表达;⑤减少CRP生成的递质TNF－A和IL－6的产生;⑥抑制MHC－Ⅱ介导的T细胞活性。

综上所述，炎症是心房颤动患者脑卒中发生的一个重要危险因素，炎症因子水平与病情轻重及梗死面积的大小有关。在心房颤动患者中积极进行血清CRP、IL－6、TNF－α浓度的检测对于临床评估心房颤动患者缺血性脑卒中的发生发展及其病情预后提供简便、迅速、可靠的参考指标。及早使用他汀类药物等进行炎症介质的干预可能为心房颤动伴缺血性脑卒中患者的治疗提供新的思路。

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