邢风琴 刘爱民 余香格 张舒新 商彩斌

(石家庄长城中西医结合医院妇科，河北 石家庄 050035)

子宫动脉栓塞术联合溯源追本汤治疗弥漫型子宫腺肌病60例疗效观察

邢风琴 刘爱民 余香格 张舒新1商彩斌

(石家庄长城中西医结合医院妇科，河北 石家庄 050035)

子宫疾病;动脉，外科学;栓塞，治疗性;中药疗法

1 石家庄长城中西医结合医院超声科，河北 石家庄 050035作者简介:邢风琴(1962—)，女，副主任医师，学士。从事中西医结合妇科临床工作。

子宫腺肌病(adenomyosis，AD)传统的治疗方法是全子宫切除术，对于有保留子宫愿望的患者来说，手术切除子宫是难以接受的。目前，子宫动脉栓塞术(uterine arterial embolization，UAE)做为AD的一种保守治疗方法，多数患者疗效满意，但有一部分患者无效或在治疗6～12个月后复发，失败病例多为弥漫型AD患者。2011－01—2011－06，我们应用UAE联合溯源追本汤治疗弥漫型AD 60例，并与单纯UAE治疗60例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为我院妇科住院的已婚患者，随机分为2组。治疗组60例，年龄23～48岁，平均(37.7 ±6.0)岁;病程4～15年，平均(7.8 ±3.0)年;其中有生育要求14例，围绝经期6例，合并贫血42例。对照组60例，年龄24～50岁，平均(38.2±8.0)岁;病程3～16年，平均(7.5±4.0)年;其中有生育要求15例，围绝经期6例，合并贫血40例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《妇产科学》［1］中的弥漫型AD标准制订，主要临床表现为月经量增多、月经期延长以及逐渐加剧的进行性痛经，痛经常在月经来潮的前1周就开始，至月经结束。妇科检查时发现子宫呈均匀性增大，质硬而有压痛。B超示:子宫均匀性增大，子宫断面回声不均，有低回声区和强回声区。

1.2.2 纳入标准 符合上述弥漫型AD诊断标准的患者，经药物治疗无效，要求保留子宫，自愿接受UAE治疗，知情同意，并具有随访条件。

1.2.3 排除标准 ①阴道不规则出血，子宫内膜活检为不典型增生;②妇科检查或既往腹腔镜检查合并有子宫内膜异位症;③肝、肾、造血系统功能异常，精神病患者;④未按规定用药、无法判定疗效、资料不全等影响疗效或安全性判断者。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予UAE联合溯源追本汤治疗。栓塞时机:所有栓塞均选择在月经干净后3～7 d进行。栓塞剂:直径500～700 μm的海藻酸钠微球(KMG)。造影剂:碘普罗胺注射液。插管技术与栓塞:常规准备后局部麻醉下，采用Seldinger’s技术经皮右股动脉穿刺，插管置入5F导管鞘，将4F CobrR导管在脉冲式透视下分别插至双侧子宫动脉并造影，确认病灶部位和供血动脉，然后进一步超选择至靶动脉，应用3F微导管完成插管。根据局部血液供应情况确定栓塞剂用量(总用量一般1～2 g)。进行栓塞后使子宫动脉对病灶的主要供血分支血流完全阻断，数字减影血管造影(DSA)显示病灶血管网完全消失，证实栓塞完全，撤出导管(见封3，图1、2、3、4)。术后第 5 d 开始口服溯源追本汤。药物组成:柴胡12 g，木香6 g，延胡索 12 g，没药 10 g，蒲黄 12 g，五灵脂 10 g，生山楂 10 g，黄芪20 g，赤芍药20 g，茯苓12 g，制鳖甲10 g，桂枝6 g。日1剂，经自动煎药机浓煎取汁300 mL，分装2袋，每袋150 mL，每次1袋，每日2次，连续服药3个月。

1.3.2 对照组 仅予UAE治疗，方法同治疗组。

1.4 观察指标 观察2组痛经疗效、月经量疗效，比较手术前后子宫体积变化，手术前后均于经净3～7 d由专人应用阴道彩色多普勒超声测量子宫的长(a)、宽(b)、厚(c)3个径线，体积采用简易计算法:a×b×c。

1.5 疗效标准

1.5.1 痛经疗效标准 完全缓解:治疗后痛经完全消失，并稳定1年以上;明显缓解:治疗后疼痛评级降低2个级别及以上，并稳定1年以上，但痛经未完全消失;部分缓解:治疗后疼痛评级降低1个级别，并稳定1年以上，但痛经未消失;无效:治疗后疼痛评级无降低或治疗后疼痛评级降低1个级别维持不足1年者。将痛经完全缓解和明显缓解确定为临床有效;将部分缓解和无效确定为临床无效。复发:治疗后达到完全缓解或明显缓解，但1年后痛经再次出现，并有彩色超声影像学证据［2］。

1.5.2 月经量疗效标准月经量过多:月经量＞80 mL;月经量正常:月经量在30～80 mL;月经量过少:月经量＜30 mL;月经量稀少:月经周期＞35 d但＜6个月［2］。

1.6 随访 分别于术后3、6、12个月由固定的2位医师随访。

1.7 统计学方法 应用SPSS 10.0统计软件包进行统计学分析，计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 2组痛经疗效比较 见表1。

表1 2组痛经疗效比较例

由表1可见，2组术后6、12个月临床有效率比较差异有统计学意义(P＜0.05)，治疗组痛经疗效优于对照组。

2.2 2组手术前后子宫体积比较 见表2。

表2 2组手术前后子宫体积比较cm3，±s

表2 2组手术前后子宫体积比较cm3，±s

与本组术前比较，*P＜0.05;与对照组术后同期比较，△P＜0.05

治疗组(n=60)对照组(n=60)个月子宫体积 289±42 204±36 168±38＊△ 132±32* 281±35 219±31 181±38* 140±33术前 术后3个月 术后6个月 术后12个月 术前 术后3个月 术后6个月 术后12*

由表2可见，2组术后6、12个月子宫体积均较本组术前缩小(P＜0.05);治疗组术后6个月子宫体积较对照组同期缩小(P ＜0.05)。

2.3 2组月经量疗效比较 见表3。

表3 2组月经量疗效比较 例(%)

由表3可见，2组术后月经量比较差异有统计学意义(P＜0.01)，治疗组月经量疗效优于对照组。

3 讨论

弥漫型AD的病理实质是正常子宫内膜(一般为基底层内膜)异位于子宫肌层，并具有与正常内膜相似的增殖周期，需要子宫动脉供血。异位病灶增生、水肿、出血是临床症状的病理基础，因而消除异位内膜是治疗该病的根本目标。UAE通过阻断子宫病灶的血供来达到治疗目的，近年来已得到很好应用，实现了患者希望代替传统的以全子宫切除术来缓解弥漫型AD临床症状的愿望，但UAE也有其固有的缺陷，最新文献报道有效率83%，无效率17%，复发率33%［3］。无效和复发的原因复杂，既有患者自身疾病的原因如合并子宫内膜异位症，也有栓塞程度不够及病灶多重供血的原因，还与患者异位病灶对栓塞后缺血缺氧的敏感性有关。因此，术后药物巩固治疗尤为必要。促性腺激素释放激素激动剂治疗弥漫型AD通过“药物性卵巢切除”作用而达到治疗目的，疗效可靠。但可引起围绝经期症状及骨质疏松等，具有远期的不良反应，且价格昂贵，患者依从性差，难以普遍推广。

中医学认为，弥漫型AD表现为经期或行经前后出现周期性小腹疼痛或痛引腰骶，甚则剧痛至昏厥，属痛经范畴。患者胞中积块固定坚硬，疼痛拒按，阴道出血，血色黯红，小腹胀痛，舌紫黯，苔薄黄，脉沉涩，又属癥瘕范畴。弥漫型AD主要病理变化是异位内膜在子宫肌层周期性出血即中医所称“离经之血”，因此普遍认为弥漫型AD病位在下焦，瘀血阻滞是主要病机，或寒凝血瘀，或气滞血瘀，或热郁血瘀，或肾虚血瘀，或肝郁脾虚血瘀。瘀、结、虚贯穿整个疾病的发生发展过程，病程较长，缠绵难愈。我们应用溯源追本汤作为术后巩固治疗药物，方中柴胡、木香调理气机，疏散气血;蒲黄、五灵脂、没药、延胡索活血化瘀，理气止痛;赤芍活血止痛;生山楂活血化瘀的同时擅消肉食积滞;桂枝温通下焦，温煦胞宫;制鳖甲软坚散结，通血脉，行经络，祛瘀血;茯苓健脾利湿，配桂枝亦取软坚散结之效;黄芪补气扶正。诸药合用，理气化瘀，软坚调免，促进残存病灶和对缺血缺氧不敏感病灶的吸收和消散。患者在服药期间均未出现潮热、阴道干燥等低雌激素样症状，对肝肾功能无影响，患者服药方便，治疗满意度高，依从性好，从而提高了临床有效率，降低了无效率和复发率。

UAE联合溯源追本汤治疗弥漫型AD是一种微创的治疗手段，具有较好的临床疗效，尤其对有保留子宫愿望的女性来说，体现了人性化的医疗模式，值得临床推广。

［1］乐杰.妇产科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2005:361－362.

［2］陈春林，刘萍，曾北蓝，等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病的中远期临床疗效观察［J］.中华妇产科杂志，2006，41(10):660－663

［3］Kim MD，Kim S，Kim NK，et al.Long － term results of uterine artery embolization for symptomatic adenomyosis［J］.AJR Am J Roentgenol，2007，188(1):176 －181.

R459.9;R711.71;R730.261

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1002－2619(2012)12－1828－03

2012－08－01)