游 辉

江西省赣州市人民医院，江西赣州 341000

胸椎结核是脊柱结核中最为常见的一种，其致残率较高，近年来发病率呈现上升趋势。该次研究以该院2006年3月—2010年3月收治的50例胸椎结核患者为研究对象，观察和比较胸腔镜微创手术及传统开放前路手术用于胸椎结核临床治疗的实际效果，旨在评价胸腔镜微创手术的临床应用价值，为今后的工作提供指导依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次研究选取该科收治的50例胸椎结核患者为研究对象，均表现明显胸背痛，影像学检查可见明显椎旁脓肿阴影，其中38例可见结核中毒症状。其中男性37例，女性13例，年龄23～63岁（平均 48.5岁），平均病程（12.5±3.2）个月。将 50例患者随机分为例数相等的观察组与对照组，术前均常规应用异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇四联抗结核化疗14 d。

1.2 方法

1.2.1 胸腔镜微创手术 观察组行胸腔镜辅助小切口前路重建手术。患者取侧卧位，行双腔插管选择性单肺通气麻醉，术侧上肢屈曲90°外展固定，通过X-ray电视监视器进行体外手术通道定位，首先于腋前线第6～7肋间隙作一10 mm左右切口，分离胸膜并插入胸腔镜，常规观察胸腔，于病灶相对应腋后线处作一3 cm工作通道以便术中抽吸及操作。在胸腔镜引导下，用电凝钩切断胸膜粘连，使术侧肺萎陷，获得良好手术空间。沿纵轴方向切开椎旁脓肿表面壁层胸膜分离后，用组织分离钳及电凝钩纵行切开脓肿暴露病椎，用钛夹双重结扎肋横动静脉，用髓核钳及刮匙去除死骨、坏死椎间盘及炎性肉芽组织，用骨刀及镜下高速气钻切除病椎及椎间盘，以自体骨填充行稳定性重建。

1.2.2 传统开放前路手术 对照组患者行传统开放前路手术，采用气管插管全麻，经胸膜腔前外侧入路，清除病灶并采用自体骨移植行稳定性重建。两组患者术后均行止血、抗炎、补液、抗结核治疗，术后定期复查肝肾功能、血沉变化及影像学检查，并行6个月以上四联抗结核化疗方案。

1.2.3 疗效判断 临床评价标准如下。治愈：胸背痛消失，下肢活动正常，工作生活正常；显效：偶见胸背痛，可通过服药缓解，工作生活基本正常；好转：常见胸背痛，按时服药可缓解，但工作生活仍需进行调整；无效：胸背痛、下肢症状等表现无改善甚至加重，无法胜任工作，生活难以自理。影像学评价采用后凸Cobb's角。

1.3 统计方法

该研究中所有数据全部采用SPSS 17.0 for windows软件包进行统计学分析，计量数据采用平均数标准差（±s）表示，组间比较采用两样本t检验，计数数据组间比较采用χ2检验，检验水准设定为α=0.05。

2 结果

2.1 临床评价

该次研究中，观察组治愈18例，显效5例，好转2例；对照组治愈10例，显效6例，好转6例，无效3例，两组显效率经分析比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 观察组与对照组末次随访临床评价对比表

2.2 影像学评价

该次研究中，观察组 Cobb's角平均纠正（49.5±5.2）°，对照组Cobb's角平均纠正（45.2±4.9）°，两组后凸畸形矫正度经比较分析，差异有统计学意义（t=3.009127，P＜0.05）。

3 讨论

脊柱结核的手术治疗方案有多种选择，不恰当的手术方式可能导致结核复发。目前最为常见的治疗方案为前路病灶清除、植骨融合并进行抗结核化疗。但传统开放手术创伤较大，围手术期并发症多，既对术后脊柱功能的恢复造成了一定的影响，也不符合现代手术美学的要求。随着微创手术的发展，胸腔镜在脊柱结核手术治疗中的应用价值逐渐引起了医学界的重视。

自1993年首例胸腔镜脊柱前路手术成功实施以来，该技术得到迅速发展，应用范围不断扩大，目前胸腔镜已经可以用于脊柱前路内固定、矫形及重建。胸椎结核属于慢性消耗性疾病，传统开放前路手术具有创伤大，围手术期并发症多的缺点，对胸椎结核的术后康复有不可避免的影响[1]。而胸腔镜辅助小切口前路重建手术具有如下优势：①切口小、出血少，患者术中内环境稳定，全身反应小；②不易出现脊髓损伤、重要血管损伤等严重并发症；③术后疤痕小，患者心理压力小，康复快。总之，胸腔镜微创手术具有多方面促进患者恢复脊柱正常功能的优势。该次研究中，通过2年的随访观察，观察组治愈18例，显效5例，好转2例，显效率达到92%，同时脊柱后凸畸形矫正程度明显优于传统开放前路手术，有力支持了这一点。目前胸腔镜手术的推广尚存在一些障碍[2-3]，如操作方法及视觉感受与传统开胸手术差异较大，需要时间适应；处理复杂椎体病变时受限于空间，操作较为困难和耗时；设备器械较为昂贵等。随着外科医师专业素质及胸腔镜技术的不断提高，这些障碍有望得到解决。此外，胸腔镜手术可能存在一些内镜手术特有的并发症，如肺不张、肺损伤、肋间神经痛等，发生率较低，且多与术者操作失误或适应症选择不当引起，提示该院在选择内镜手术进行治疗时，操作必须娴熟细致，患者必须具有明确的手术指征且不存在手术禁忌症。

综上所述，针对胸椎结核病灶，无论采取何种术式，术中彻底清除病灶，术后坚持抗结核化疗是治愈结核、降低复发率的关键。该次胸腔镜下微创治疗的25例胸椎结核患者的随访影像学检查显示，植骨未出现塌陷或吸收，未见残余病灶，椎管减压彻底，后凸畸形明显纠正，结果满意。提示胸腔镜下微创治疗可提升胸椎结核的整体外科治疗质量，值得临床推广应用。

[1]王锡阳,周炳炎,李伟伟,等.脊柱结核手术治疗的并发症原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2010,20(12):993-997.

[2]刘继军,刘夏君,左春光,等.经胸一期病灶清除植骨融合内固定术治疗胸椎结核[J].临床骨科杂志,2010,13(5):481-483.

[3]郭洁欣.胸腔镜下胸椎结核前路手术配合体会[J].基层医学论坛,2010,14(11):343-344.