谢学文

涟源市人民医院，湖南涟源 417100

近年，输尿管镜手术在输尿管结石治疗上的应用越来越普遍。该院2009年3月—2012年3月应用输尿管镜下气压弹道碎石（Pneumatic Lithotripsy，PL）治疗89例输尿管结石患者，回顾性分析一次性碎石成功率，手术时间，影响碎石成功率的主要因素以及并发症的发生情况，并提出相应的建议，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该科的输尿管结石患者89例。其中男48例，女41例。年龄25～73岁，平均（41±8.52）岁。输尿管上段结石10例，中段结石29例，下段结石50例。单发结石67例，多发结石22例。结石直径 0.7～2.0 cm，平均（1.1±0.3）cm，合并肉芽者 17例。所有患者均经B超等检查明确诊断。

1.2 治疗方法

持续硬膜外麻醉，患者取截石位。运用硬性输尿管镜和气压弹道碎石机。输尿管镜在直视下经尿道进入膀胱，找到输尿管的开口后，插入F3输尿管导管在导管引导下置入输尿管镜。到结石下方之后认真观察结石的大小、硬度、形态、周围炎性反应和肉芽生长情况等，当结石下方有息肉或者肉芽组织时，先用异物钳进行清除。从输尿管镜工作腔道内置入气压弹道碎石探针，开启气压弹道碎石机，将结石粉碎到<2.0 mm，这样细小碎石可以随尿液排出。对于多发性结石，采取从远端到近端的顺序逐一碎石的方法。术后给予抗生素，并给予糖皮质激素减轻输尿管水肿。放置输尿管双J管并且留置导尿管。术后2 d拔除导尿管，术后4周拔双J管。于术后3 d，1个月左右复查KUB，并行B超观察排石情况。

1.3 统计方法

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理，用t检验处理两组的结果数据。

2 结果

2.1 一次性碎石成功率

气压弹道碎石一次性碎石成功，成功率为89.9%（80/89）。另外9例患者失败的原因为：5例改行开放手术，2例术中输尿管穿孔，1例因输尿管狭窄未见结石，1例因输尿管息肉未见结石，1例无法放置双J管；4例改行ESWL，2例因为上段结石的近端输尿管扩张至结石移位至肾盂，1例因输尿管开口水肿输尿管镜未插入输尿管，1例因输尿管狭窄输尿管镜插入输尿管后无法到达结石。

2.2 上，中，下段结石碎石率及手术时间比较

输尿管中下段结石碎石成功率以及手术时间明显优于中下段结石，经比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 上，中，下段结石治疗效果比较

2.3 并发症

术后出现肾绞痛2例，高热3例，术后出现轻微血尿54例。该次出现严重并发症者2例(2.2%)，均为输尿管穿孔。对于并发症较明显的患者，给予适当的止血、抗炎等治疗。

3 讨论

气压弹道碎石是目前基层医院临床上输尿管镜碎石的一种主要方式，有自己的优缺点。气压弹道碎石的优点主要有设备简单、价格便宜、热效应小（利用压缩气体产生的能量驱动碎石机内的子弹体，之后子弹体冲击碎石针，最后碎石针撞击结石从而将结石粉碎，在整个能量转换过程中没有电能，并且很少产生热能[1]）；冲击的振幅较小，对组织的损伤轻微；并且无远期的不利影响。缺点主要为肉芽组织处理效果不佳，且碎石的过程中需要使用金属探杆把结石压在输尿管壁之上，所以易导致结石移位的产生。尤其是输尿管上段结石，该次2例由于上段结石的近端输尿管扩张至结石移位至肾盂而导致改行ESWL。气压弹道碎石用于处理质地坚硬且光滑的结石以及多个结石时，碎石时间往往较长并且效果差，并且冲洗液外渗和穿孔等的发生率较高。该次研究中气压弹道碎石出现穿孔2例。气压导弹碎石有一定的并发症发生率。常见的并发症包括输尿管穿孔，高热，出血以及肾绞痛，有文献报道输尿管镜并发症的发生率为2%～8%[2]。其中比较严重的为输尿管的穿孔。

采用气压弹道碎石治疗输尿管结石时，为减少结石上移率，可以采取以下措施：输尿管镜入管腔后，需降低灌注液的压力，将灌注泵水流量关小；尽量减轻碎石的能量以及频率；术中患者选用头高足低位；术中将结石顶至侧壁以及导丝置于结石上方后再进行碎石；国外研究发现将利多卡因凝胶经过输尿管导管注入到结石近端后，可以有效防止碎石过程中结石上移，提高手术成功率[3]。遇输尿管息肉，有钬激光设备的医院可两者一起解决。

输尿管穿孔为气压弹道碎石手术时较严重的并发症，输尿管穿孔出现的常见原因如下：导丝或输尿管镜插至输尿管扭曲，狭窄以及结石嵌顿处受阻时，术者强行通过引起穿孔；在术中视野欠清晰情况时盲目取石，对输尿管壁产生切割力致穿孔。为避免术中穿孔的出现：手术进镜操作要轻柔，遇到进镜困难时，要调整镜体角度，当看不到管腔时可以将镜体后退，对冲洗水泵的灌注压力行调节，在导丝引导下进境，碎石时切忌急躁，避免在一处多次撞击结石[4]；膀胱一般充盈150 mL即可，避免过度的充盈，利于输尿管口正常的生理曲度的保持，利于进镜操作。其它的并发症并不很严重，可以给予相应的处理。

该研究发现输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石安全、有效、排石率高，特别适用于输尿管中下段结石的治疗。

[1]Inamoto T,Azuma H,Katsuoka Y,etal.Extracorporealshock wave lithotripsy as a first-line therapy for Ureteral calculi with impaired renal function due to hydronephrosis[J].Sur R Endosc，2009，23(7)：1674.

[2]黄甫初，王良贤，魏鸿蔼，等.输尿管镜治疗输尿管结石失败原因分析和处理对策[J].微创医学，2006，1（2）：125-126.

[3]Zehri AA，Ather MH，Siddiqui KM，et al.A randomized clinical trial of lidocaine jelly for prevention of inadvertent retrograde stone migration during pneumatic lithotripsy of ureteral stone[J].J Urol，2008，180(3)：966-968.

[4]周任远，冯亮，施国伟，等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管结石(附132 例报告)[J].现代泌尿外科杂志，2006，11（4）：220-222.