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齐齐哈尔医学院第五附属医院大庆龙南医院神经内科，黑龙江齐齐哈尔 163453

溶栓治疗是目前治疗急性脑梗死的唯一有效方法，其主要限制为狭窄的时间窗与致命性颅内出血并发症。国内外很多学者在探讨延长溶栓时间窗的方法。多模式MRI的研究推动溶栓治疗的进展，降低了出血转化的风险，该院自2008年8月—2012年6月在多模式MRI指导下辅助局部亚低温治疗对发病6～12 h的急性脑梗死患者应用尿激酶溶栓治疗，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院神经内科住院的CT阴性的脑梗死患者进行多模式 MRI检查，男 42例，女 21例，年龄41～71岁，平均（52.8±6.2）岁。其中前循环梗死27例（发病6～9 h），后循环梗死36例（发病时间 6～12 h）。

1.2 入选标准

①年龄18～80岁；②临床症状符合中国脑血管病防治指南编写委员会指定的缺血性卒中诊断标准[1]；③首次发病或既往卒中未遗留明显后遗症；④MRI能在卒中发作后3～9 h(后循环梗死为12 h之内)完成；⑤6周内没有卒中史；⑥NIHSS（美国国立卫生院卒中）评分>4分；⑦家属有尿激酶静脉溶栓意愿。

1.3 排除标准

①CT结果显示有高密度病灶及大面积明显梗死早期征象；②有梗死灶直径≤15 mm的腔隙性梗死(深部梗死)和累及内囊的穿支梗死；③出现昏迷；④重症脑卒中，即治疗前NIHSS评分>25分；⑤经MRI检查结果为禁忌症患者；⑥临床症状在溶栓治疗前即有明显好转者；⑦初期癫痫发病者；⑧血糖和血压分别＞22.20 mmol／L 和 180／105 mmHg，且药物治疗难以控制；⑨肝肾功能严重障碍；⑩在使用口服抗凝药物后国际标准化比率(INR)>1.50、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)分别＞15 s、40 s，检查结果显示血小板计数(PLT)和血细胞比容分别＜100×109／L 和 25%。

1.4 多模式MRI筛选溶栓标准

①大脑中动脉（MCA）供血范围的 1/3＞DWI异常范围;②NIHSS评分≥8,DWI≤25 mL;③DWI见后循环梗死责任灶，MRA见椎-基底动脉狭窄或闭塞；④除外累及内囊穿支的梗死；⑤除外小（梗死直径≤15 mm）的深部梗死，即腔隙性梗死。

1.5 方法

将入选患者随机分为亚低温组、溶栓组及对照组，并行头部CT平扫及MRI多模式快速成像序列检查，亚低温组入院当时给予局部亚低温治疗，持续48 h，亚低温组及溶栓组经患者或家属同意给予静点尿激酶50～150万U溶栓治疗，溶栓后即给予低分子右旋糖酐500 mL/d，共7 d，溶栓后24 h开始给予抗血小板、脑保护、对症等常规治疗，对照组常规治疗同前两组。比较溶栓治疗前与治疗后24 h，14 d，和90 d的 NIHSS评分,记录不良事件及并发症。

1.6 统计方法

采用SPSS12.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用 t检验。

2 结果

2.1 治疗效果

亚低温组及溶栓组治疗前后神经功能缺损评分明显减少，明显优于对照组，经比较，差异有统计学意义（P<0.05)，治疗后14 d亚低温组与溶栓组，经比较，差异无统计学意义(t=0.11，P>0.05)，治疗后90 d两组对比，亚低温组优于溶栓组，差异有统计学意义（t=2.13，P<0.05），见表 1。

表1 亚低温组、溶栓组和对照组治疗前后NIHSS评分（±s）

表1 亚低温组、溶栓组和对照组治疗前后NIHSS评分（±s）

组别 治疗前 治疗后24 h 治疗后14 d 治疗后90 d亚低温组溶栓组对照组18.8±4.26 19.0±4.17 19.2±3.77 6.45±4.34 6.49±4.24 18.5±4.08 3.98±3.12 3.87±3.52 10.25±4.83 0.75±0.64 1.24±0.82 7.26±1.49

2.2 各组安全性对比

3组死亡情况对比，亚低温组及溶栓组各有1例死于脑出血，溶栓组有1例死于大面积脑梗死脑疝，对照组死亡3例，2例为大面积脑梗死脑疝，1例为多脏器衰竭。

3 讨论

脑梗死的早期治疗具有时间依赖性，即存在一个可以治疗的时间窗，特别是溶栓治疗。1981年，Astrup[2]率先提出局限性脑梗死周围存在可逆性缺血性半暗带的理论，依此理论可认为在发生闭塞动脉缺血时，其核心区域首先会出现可逆性缺血，然后才会发展成为不可逆梗死，而非立即死亡。因此，可将抢救可逆性缺血组织半暗带即由于缺血导致细胞功能丧失，但是没有发生结构破坏的组织作为治疗急性脑梗死的主要目标。由于只有狭窄的3～6 h溶栓时间窗，结果只有极少数卒中患者获益。扩大时间窗，使更多的患者获益是目前主要的努力方向。Baron等[3]认为因为闭塞部位、侧支循环情况、局部脑血流量的不同，脑内的血流动力学等影响，不应都强调在6 h以内，部分患者可适当延长，大量动物实验资料证明，可逆性缺血改变到不可逆性梗死是动态过程，而不是固定时间内的“全或无”现象，梗死容积常在闭塞后24 h达到高峰；微血管研究表明其开放是斑片状的，提示坏死过程在时空上不是均匀一致的。尽管6 h内治疗也许更为有效，但6 h后的治疗对有较多脑组织还存活的病例仍然有效。

多模式MRI包括弥散加权像(DWI)、磁共振血管成像(MRA)、灌注加权成像(PWI)等，可显示梗死核心区、脑灌注下降的范围、缺血半暗带的范围、血管病损的部位和严重程度，能提供脑组织生理学的“组织时钟”。由于条件限制该院无法进行PWI成像，故该院使用了一个新的半暗带识别技术：临床-DWI错配（CDM）。CDM定义是NIHSS评分≥8,DWI≤25 mL，CDM可以高特异性和低敏感性预示PWI-DWI错配，CDM也可以预示DWI的扩展[4-5]。

近年来的研究表明，亚低温有确切的神经保护作用。低温可以在不同程度上抑制引起神经元损伤的各种途径，是唯一能够持久、彻底保护神经元组织形态和功能免受损害的方法。动物实验证明亚低温疗法能明显减少梗死体积，延长急性脑梗死溶栓治疗时间窗[6]，但目前国内外尚无采用亚低温疗法延长急性脑梗死溶栓时间窗的临床研究。该院采用哈尔滨医科大学神经内科与哈工大联合研制的帖敷式局部亚低温脑保护仪开展了局部亚低温治疗的研究，效果确切，无明显不良反应。

该实验的结果亚低温组及溶栓组溶栓后14 d、90 d的NIHSS评分均有明显减低，溶栓治疗有效，出血的转归并无明显增加，说明在多模式MRI筛选下，很多超出目前规定时间窗的患者可以从溶栓治疗中获益，而不增加出血转归。亚低温组治疗后90 d的NIHSS评分低于溶栓组，亚低温的脑保护作用在患者的远期疗效中得到体现，局部亚低温是否有助于延长溶栓时间窗有待于进一步大样本的研究。

[1]中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南[M]．北京：人民卫生出版社，2007：43-46.

[2]Astrup J，Siesjo BK，Symon L．Thresholds in cerebral ischemia：the ischemic penumbra[J]．Stroke，1981，12(6)：723-725．

[3]Baron JC，KUmmer R，Zoppo GJ．Treatment of acute ischemic stroke．Challenging the concept of a rigid and universaltime window[J]．Stroke，2004，26(12)：2219-2221．

[4]Prosser J,Butcher K,Allport L,et al.Clinicaldiffusion mismatch predicts the putative penumbra with high specificity[J].Stroke,2005,36:1700-1704.

[5]Davalos A.The clinical-DWI mismatch:a new diagnostic approach to the brain tissues at risk of infarction[J].Neurology,2004,62:2187-2192.

[6]赵瑞波，张玉华，李宗敏，等.亚低温延长脑梗死治疗时间窗及其机制[J].中华神经科杂志，2005,38（6）:377-380.