姚树兰，吴 严，管秀好，杨振海，林俊萍

临床资料

患者，女，53岁。主因双手足红斑、鳞屑4年，泛发全身半个月，加重3 d，于2011年4月入院。患者4年前无明显诱因双手足出现红斑、鳞屑，伴瘙痒，按寻常性银屑病间断外用糖皮质激素软膏治疗，病情控制良好。半个月前，患者染发后皮损泛发全身，伴瘙痒，自服抗组胺药（具体不详），病情无改善。3 d前病情加重，周身红斑面积较前扩大，鳞屑增多，瘙痒明显，于当地医院静脉滴注复方甘草酸苷3 d及地塞米松1 d（具体剂量不详），病情仍无改善。既往慢性肾功能不全代偿期2年，入院前肾功能示血肌酐、尿素氮正常。无银屑病家族史。体格检查未见明显异常。皮肤科检查：头皮上覆较厚白色鳞屑、头发呈束状，颜面、躯干、四肢弥漫分布大小不等红斑、斑块、丘疹，其上可见白色鳞屑，可见蜡滴现象、薄膜现象、点状出血现象，皮损受累面积约占体表面积85%。共聚焦激光扫描显微镜（皮肤CT）示 ：角化过度伴角化不全，颗粒层消失，真皮乳头延长，并伴水肿和毛细血管扩张，角质层内可见Munro微脓肿（图1），提示银屑病改变。入院后第2 d肾功能检查示血肌酐103 μmol/L(正常值53～133 μmol/L)、尿素氮5.60 mmol/L（3.20～7.10 mmol/L）；尿常规示尿蛋白（±）；血常规、肝功能、血脂、血糖、血离子等均未见异常。入院诊断：①银屑病，②慢性肾功能不全（代偿期）。

图1 银屑病患者皮损皮肤CT扫描图像

拟按即定方案给予甲氨蝶呤2.5 mg每12 h 1次，连续3次口服起始，以后每周给药，随病情变化维持或增减剂量。但患者首次服药（甲氨蝶呤累积量7.5 mg）4 h后，出现恶心、呕吐、腹泻症状，随后尿量骤减，约150 ml/24 h，双下肢渐进性肿胀（图2a）。……