杨志秀 罗丽华 尚正良 高玉婷 王建林

云南省第二人民医院神经内科 昆明 650021

认知功能障碍指的是由于脑的器质性病变所造成的病人在记忆、注意力、语言、视空间、执行功能等方面一项或多项受损，当以上认知领域有2项或2项以上受损，并影响患者的日常生活或社会功能时，便发展为痴呆。这些功能障碍使病人的日常生活受到影响，并成为病人回归社会的主要困难。临床上有一部分糖尿病患者虽然无明确的脑卒中病史，因记忆障碍就诊行头MRI检查后，可发现有多发腔隙性梗死灶或白质疏松的影像学改变，经神经心理学检查可发现一部分患者存在不同程度的认知功能障碍。本研究收集了我科89例糖尿病患者，对其头MRI表现与认知功能损害情况进行分析。

1 临床资料

1.1病例选择对2011－04—2012－04就诊于神经内科记忆障碍门诊及住院的糖尿病人进行头MRI检查及认知功能测定。89例患者，男37例，女52例；年龄43～87岁，平均（61.5±7.3）岁。文化程度：小学25例（28.1%），初中34例（38.2%），高中20例（22.5%），大学10 例（11.2%）。入组标准：（1）确诊为糖尿病的患者；（2）无明确的脑卒中病史；（3）无视、听觉系统的严重障碍，认知检查合作程度良好；（4）主诉或家属代诉有记忆障碍者；（5）无记忆障碍主诉但头颅MRI显示有脑梗死或缺血性损害灶的患者；（6）受教育年限≥5a。排除标准：（1）合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全者；（2）有抑郁症病史者；（3）精神分裂病史者；（4）甲状腺功能减退症患者。所有病例均于入院1～3d后行甲状腺功能检查排除甲状腺功能减退者，并行头颅MRI检查。所有患者进行简明精神状态量表（MMSE）、画钟测验（CDT）、同时完成听觉词语学习测验（AVLT）、言语流畅性测验（VFT）、Boston命名测验、符号数字转换测验（SDMT）、Stroop色词测验（CWT）。所有入组患者签署知情同意书，由神经心理室的1名工作人员进行评估工作，心理评估人员均经过统一培训，在同一环境安静条件下严格遵守指导语，一致性较好。MMSE共30个条目，总分30分，根据不同文化水平划定判断标准，文盲组≤17分，小学组≤20分，得分≥26为正常，中学或以上组≤24分判断为认知功能受损，如受试者受教育年限＜12a则在测试结果上加1分。

1.2临床表现患者主要就诊于神经内科，临床表现见表1。

表1 89例糖尿病患者就诊于神经内科的主要临床表现

1.3影像学检查所有患者均行头MRI检查，主要影像学表现如下：（1）多发性腔隙性脑梗死，其中基底节区最为多发，其次为双侧半卵圆区、侧脑室旁、皮层下；（2）多发缺血性病灶，以侧脑室旁最多，其次为基底节区、双侧半卵圆区；（3）脑白质疏松，表现为T2WI侧脑室周围对称性高信号病灶；（4）腔隙性梗死、缺血性改变、脑白质疏松同时存在。具体表现见表2。

表2 89例糖尿病患者头MRI表现

1.4神经心理学检查根据测验信度和效度良好、覆盖尽可能多的认知功能的原则，神经心理评价工具选择简明精神状态量表（MMSE）进行认知功能的总体评估，同时完成能较全面反应患者学习记忆、注意、语言、视空间、执行功能等多个领域的认知功能的测验如画钟测验（CDT）、听觉词语学习测验（AVLT）、言语流畅性测验、Boston命名测验、符号数字转换测验（SDMT）、Stroop色词测验（CWT）。经测定符合入组条件的89例糖尿病患者，认知功能障碍68例（76.4%），其中轻度认知功能障碍65例，血管性痴呆2例，混合性痴呆1例，认知功能正常21例。65例轻度认知功能障碍患者的平均 MMSE得分为（27.69±1.36）分，21例认知功能正常患者的平均 MMSE得分为（28.56±1.08）分。68例患者的认知功能损害特点如下：注意障碍63例（92.6%），执行功能障碍56例（82.4%），记忆损害43例（63.2%），视空间障碍25例（36.8%）。其中记忆损害以学习记忆受损明显，少数为短时记忆受损，而再认能力保持；执行功能障碍以反映信息转换速度及处理速度的CWT、SDMT异常为主，而言语流畅性基本完好。

1.5影像学与神经心理学检查比较本组患者的头 MRI主要表现为皮层下多发性腔隙性梗死及大脑深部白质缺血性改变、脑室周围的脑白质疏松。神经心理学检查结果显示为皮层下认知障碍，本组患者的认知领域损害与MRI脑损害的部位、数量有关，本组中2例血管性痴呆和1例混合性痴呆的MRI主要表现为皮层下腔隙性梗死、缺血性改变及严重的脑白质疏松并存。综合影像学检查及神经心理学结果显示认知功能损害与皮层下及大脑深部白质高信号改变密切相关。但本组中有3例患者虽然MRI无异常，同样出现了认知功能损害。

2 讨论

糖尿病与认知功能障碍都是中老年人易患的疾病。糖尿病是脑卒中的危险因素［1－2］，会导致血管性痴呆（vascular dementia，VD），国外进行了大量流行病学调查研究，认为糖尿病与VD之间呈正相关。我国现阶段人口老龄化严重、糖尿病发病率日趋增高，VD的预防具有重要的社会意义。认知功能障碍与脑血管疾病的风险是同时存在的［3］，但由于临床检查水平的限制，很多表现出认知功能障碍的患者被漏诊，而实际的血管损害导致痴呆发病比例比统计更高［4］。一旦出现认知功能减退，将严重影响糖尿病患者的远期预后。

糖尿病患者除非发生了神经系统疾病的表现，否则不会就诊于神经内科。从表1可看出本组患者以记忆障碍、反应迟钝就诊的仅占16.9%，而存在认知功能障碍的患者却高达76.4%，这些患者中首次就诊于神经内科的比例也高达87.6%。糖尿病与认知功能障碍高度相关，临床上一部分患者无脑卒中病史，已经发生严重的认知功能障碍，甚至已发生血管性痴呆，才就诊于神经内科。糖尿病系代谢性疾病，糖代谢及脂代谢紊乱是导致全身血管，尤其是脑血管损害的病理基础。糖尿病的脑血管病是多种因素综合作用的结果，由于代谢紊乱，尤其是高血糖导致血管内皮细胞受损，引起内皮功能失调，从而导致脑微血管、小血管病变，管壁增厚，最后管腔闭塞，导致皮层下梗死、缺血性改变及脑白质疏松的影像学改变。本组选择的是无明确脑卒中病史的患者，但MRI无异常的仅占7.9%，脑血管损害多表现为皮层下的多发腔隙性脑梗死和非梗死性缺血性改变，以及大脑深部脑白质疏松，因此糖尿病的脑血管病在临床上多是隐匿起病，多表现为无症状性脑梗死，本组的MRI表现以腔隙性梗死和缺血性改变并存最为常见（25.8%）；其次为缺血性改变与脑白质疏松并存（19.1%）。这些特征往往导致糖尿病患者早期无神经系统明显的症状及阳性定位体征，也不会引起患者及家属的关注。随着神经系统损伤范围的增加即可逐渐出现记忆或其他领域的认知功能受损的表现。影像学上不论是腔隙性梗死，还是缺血性改变、脑白质疏松的表现，只要损害了与学习、记忆等功能相关的神经纤维或神经核团，就可以出现程度不等的认知功能障碍。虽然，糖尿病合并认知障碍起病隐袭，临床表现轻微，不易被患者和家属重视，但通过全面神经心理学检测和有效的血糖调控可以做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而减少血管性痴呆的发生。

本组患者以记忆障碍、反应迟钝就诊的仅占16.9%，而存在认知功能障碍的患者却高达76.4%。神经心理学检测结果显示认知障碍的突出表现为注意障碍，学习能力下降，对信息综合、处理速度下降，记忆损害以学习记忆受损明显，少数为短时记忆受损。但是早期识别糖尿病患者的认知障碍仅靠MMSE的筛查是不可靠的，从本组患者的神经心理学检查结果可见，65例轻度认知功能障碍患者的平均MMSE得分（27.69±1.36）和21例认知功能正常患者的平均 MMSE得分（28.56±1.08），均在正常值以上，也就是说MMSE在轻度认知功能障碍这部分患者中是存在天花板效应的，识别这部分患者必须要进行全面认知领域的检查。本组患者认知损害并非仅表现为执行功能障碍，也表现为记忆障碍（63.2%），认知功能的损害累积了多个认知领域，最为突出的认知功能损害是注意障碍及执行功能障碍，具体表现在对信息处理的速度减慢，尤其是患者对数字符号转换测验的成绩均较差，另外Stroop－C的成绩也明显减退。值得一提的是，本组中有3例患者虽然头颅MRI检查无异常，但却出现了认知功能障碍。糖尿病的早期认知障碍与胰岛素抵抗有关，胰岛素抵抗对认知功能的各个环节均有影响，国内赵晓红等［5］证实轻度认知功能障碍的发生与胰岛素抵抗及其程度呈正相关。胰岛素抵抗可通过胰岛素信号调节系统及胰岛素酶降解作用引发神经退变［6］。由此可见，糖尿病的认知功能障碍是多因素作用的结果，值得临床进一步研究。

总之，糖尿病患者一旦出现严重的认知功能减退，血糖的调控就受到影响。因此应当重视糖尿病患者的认知功能减退，控制血糖的同时应加强脑血管病的二级预防。早期发现并干预糖尿病的认知功能障碍，尽早进行糖尿病患者的脑血管病二级预防及认知功能保护是预防血管性痴呆的重要手段。在糖尿病患者中定期进行头MRI的检查，并对有记忆障碍主诉和影像学异常的患者进行神经心理学的检查，加强糖尿病缺血性卒中的二级预防，对血管性痴呆的预防及改善糖尿病的远期预后有重要临床意义。

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［3］Hachinski V，hdecola C，Petersen RC，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke－Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards［J］.Stroke，2006，37（9）：2 220－2 241.

［4］Gold G，Kovari E，Hof PR，et al.Sorting out the clinical consequences of ischemic lesions in brain aging：A clinicopathological approach［J］.J Neurologic Soi，2007，257（1／2）：17－22.

［5］赵晓红，谈跃，鲍娟，等 .胰岛素抵抗与轻度认知功能障碍关系的临床研究［J］.卒中与神经疾病，2009，16：155；158.

［6］Schubert M，Gautam D，Surio D，et al.Role for Neuronal Insulin Resistance in Neurodegenerative Diseases［J］.Proc Natl Acad Sci USA，2004，101（9）：3 100－3 105.