熊墨年 唐晓玲 余 炅 张 进 陈晓玲 江西省中医药研究院 （南昌330046）

胃癌是常见的恶性肿瘤，发病率居恶性肿瘤第二位，临床上发现的胃癌患者多数为中晚期，不少病人甚至丧失了手术根治的机会，预后较差。据报道，中晚期胃癌患者5年生存率仅为11.5%～22%[1]，且易发生远处转移[2]。除了争取手术治疗和化疗外，中医药是重要的治疗手段之一，它可以提高病人的生存质量、改善症状、延长生存期[3]。作者对本院2006年～2008年收治的29例中晚期胃癌患者在应用中医益气清毒化瘀法的同时联合化疗，并与同期28例单纯化疗的病人进行对比，以观察其治疗中晚期胃癌的临床疗效。现报道如下。

临床资料 本研究共入组60例，均符合卫生部《中国常见恶性肿瘤诊治规范》胃癌的诊断标准，已经病理学确诊，临床分期为Ⅲb～Ⅳ期，Karnofsky评分≥50分，预计生存期＞6个月。按Doll’s临床病例随机表分为治疗组和对照组，每组各30例。试验过程中脱落2例，占3.33%，试验结束后共有58例完整病例纳入统计学处理，其中治疗组30例，对照组28例。

治疗组30例，其中男20例，女10例；年龄32～79岁，平均年龄64.5岁；Ⅲb期18例，Ⅳ期12例；低分化腺癌17例，管状腺癌11例，印戒细胞癌2例；Karnofsky评分：70分5例，60分15例，50分10例；已手术17例，未手术13例。对照组28例，其中男18例，女10例；年龄31～76岁，平均年龄63.5岁；Ⅲb期17例，Ⅳ期11例；低分化腺癌17例，管状腺癌10例，印戒细胞癌1例；Karnofsky评分：70分5例，60分14例，50分9例；已手术17例，未手术11例。

2组在性别、年龄、病理组织学、临床分期及卡氏评分等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

治疗方法 治疗组采用OFL化疗方案：草酸铂130mg/m2静脉滴注2～3h，第1d；亚叶酸钙100mg/m2，静脉推注，第1～5d；氟脲嘧啶300mg/m2，静脉滴注6～8h，第1～5d，21d为1个疗程。根据身体状况一般化疗2～4个疗程，化疗前常规使用格拉司琼预防呕吐，同时给予中医益气清毒化瘀法治疗。中药基本方为冬凌草、炒白术各15g，半枝莲、白花蛇舌草各30g，莪术、丹参、陈皮各10g，绞股蓝、藤梨根各20g，黄芪30g，随症加减，纳呆加神曲、砂仁，腹胀加木香，便溏加薏苡仁、淮山药，便秘加杏仁、火麻仁，呃逆加姜半夏、旋覆花、枇杷叶。1d1剂，水煎温服，分上、下午2次服用，每次约150～200mL，化疗期间尽量不间断，如呕吐剧烈可暂停2～3d。治疗结束后亦尽可能坚持内服中药汤剂连续6个月以上。

对照组单纯采用化疗，化疗方案及用药方法同治疗组。

疗效标准 中医临床症状疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》（试行），采用积分比法评定疗效，于治疗前、后各评分1次。显效：症状总积分比治疗前积分减少≥2/3；有效：症状总积分比治疗前积分减少≥1/3或＜2/3；无效：症状总积分比治疗前积分减少＜1/3或者增加。显效率加有效率即为总有效率。

实体瘤近期疗效 参照世界卫生组织《实体肿瘤近期疗效的分级标准》，完全缓解（CR）：肿瘤完全消失并持续4周以上，无新病灶出现；部分缓解（PR）：肿瘤两径乘积减少50%以上，并持续4周以上，无新病灶出现；无变化（NC）：肿瘤两径乘积减少50%以下或增大25%以下，并持续4周以上，无新病灶出现；恶化（PD）：肿瘤两径乘积增大25%以上或有新病灶出现。其中完全缓解和部分缓解为有效。

生存质量 根据Karnofsky活动情况分级标准评定，治疗前、后各评分1次。参照WHO的标准评分，改善：疗程结束后较治疗前评分增加＞10分；下降：疗程结束后较治疗前评分减少＞10分；稳定：疗程结束后较治疗前评分增加或减少＜10分。

统计学方法 采用SPSS13.0统计软件包建立数据库并进行统计分析。符合参数检验条件，计量资料用±s表示，采用t检验；不符合参数检验条件，采用秩和检验；生存率采用寿命表法统计，时序检验法比较。

治疗结果 2组病例治疗前后中医临床症状疗效比较 治疗组显效10例，有效17例，无效3例，总有效率90.00%；对照组显效4例，有效14例，无效10例，总有效率64.29%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P＝0.018，P＜0.05）。

2组实体瘤近期疗效比较 治疗组完全缓解1例，部分缓解11例，无变化16例，恶化2例，有效率40.00%，恶化率6.70%；对照组完全缓解0例，部分缓解10例，无变化13例，恶化5例，有效率35.71%，恶化率17.86%。治疗组有效率稍高于对照组，比较无统计学意义（P＞0.05）；治疗组恶化率低于对照组，比较差异显著（P＝0.002）。

2组生存质量比较 治疗组改善16例，稳定13例，下降1例，改善率53.33%，下降率3.33%；对照组改善7例，稳定13例，下降8例，改善率25.00%，下降率28.57%。两组比较，治疗组改善率明显优于对照组，且下降率远低于对照组，差异有统计学意义（P＝0.000，P＜0.05）。

2组血清CEA、CA19－9水平变化比较 见表1，治疗前两组血清CEA、CA19－9比较无显著性差异（t（CEA）＝0.211，t（CA19－9）＝0.215，P＞0.05），2组分别进行治疗前后比较，治疗组治疗前后比较差异显著（t（CEA）＝3.679，t（CA19－9）＝5.342，P＜0.05），对照组治疗前后比较亦有显著性差异（t（CEA）＝3.446，t（CA19－9）＝5.167，P＜0.05）；治疗后，治疗组与对照组比较差异显著（t（CEA）＝2.244，t（CA19－9）＝3.196，P＜0.05）。

表1 两组治疗前后血清CEA、CA19－9比较 ±s）

表1 两组治疗前后血清CEA、CA19－9比较 ±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 n 时间 CEA（ug/L） CA19－9（ug/L）治疗组 30 治疗前39.53±9.21 80.31±8.09治疗后 11.43±8.42△▲ 34.63±8.18△▲对照组 28 治疗前 39.02±9.17 79.86±7.83治疗后 16.44±8.58△ 41.28±7.63△

2组T淋巴细胞及亚群水平比较 见表2，治疗组CD4/CD8值前后比较差异有显著性（t＝3.114，P＜0.05）。对照组CD4/CD8值治疗前后差异无显著性（t＝1.056，P＞0.05）。两组治疗前CD4、CD8值，具有可比性（t（CD4）＝0.432，t（CD8）＝1.222，P＞0.05），治疗后比较2组CD4值和CD4/CD8值，差异有显著性（t（CD4）＝4.513，t（CD4）＝5.093，P＜0.05），治疗组明显高于对照组。

表2 2组T淋巴细胞亚群比较 （±s）

表2 2组T淋巴细胞亚群比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，△P＜0.05；与对照组治疗后比较，▲P＜0.05

组别 n 时间 CD4（%） CD8（%） CD4/CD8治疗组 30 治疗前32.21±7.08 33.52±10.63 1.14±0.34 38.11±8.52 35.88±6.08 1.35±0.51治疗后 41.39±8.31△▲ 29.86±5.76 1.69±0.47△▲对照组 28 治疗前 37.19±7.64 34.02±5.47 1.29±0.35治疗后

2组安全性指标（血、尿、大便常规及潜血、ALT、BUN、Cr、心电图、周围神经功能等）比较 在治疗过程中，化疗毒副反应主要表现为胃肠道反应、神经毒性和骨髓抑制，未见明显的心、肝、肾毒性。治疗组出现的白细胞下降、腹泻、神经毒性等毒性反应多为I～II度，且停药后大多在2周内恢复，好于对照组。而对照组化疗毒副反应的发生率较高，与治疗组比较有显著性差异（P＜0.05）。显示中医益气清毒化瘀法能较好地减轻化疗毒副反应。

表3 2组主要不良反应比较

2组生存情况分析 治疗组中位生存期32.8个月，对照组中位生存期27.6个月。治疗组第1、2、3年累计生存率分别为76.67%、63.33%、53.33%，对照组第1、2、3年累计生存率分别为72.41%、50.69%、36.21%，两组生存率比较，第1年累计生存率差异无统计学意义（χ21＝2.96，P＞0.05），但第2、3年累计生存率有显著性差异（χ22＝3.98，χ23＝5.62，P＜0.05）。说明中医益气清毒化瘀法治疗中晚期胃癌的远期疗效较好。

讨 论 胃癌属于中医学“胃脘痛”、“反胃”、“癥瘕”、“积聚”、“噎膈”等范畴[4]。中医认为胃癌主要是由于情志不舒，饮食不节，外邪侵袭，以致脾胃功能失常，运化失司，痰凝气滞、热毒瘀血交阻于胃，积聚成块。我们在长期的临床实践中发现，气虚、毒聚、瘀阻是中晚期胃癌的基本病因病机，也是胃癌术后复发转移的关键因素。脾胃虚损，运化失常，则食少纳呆，湿聚痰结；胃失和降则恶心呕吐，进食梗阻或不畅；气机不利则上腹疼痛或痞满、腹胀；络道阻塞，瘀血内阻则胃脘刺痛拒按，胃络损伤则可见黑便；脾则气血化生乏源，气虚血少则面白无华，形体消瘦，体倦乏力，神疲懒言；至于舌淡红或边缘有齿印、少苔或剥苔，脉沉细等都是脾胃虚损的明证。因此，治疗应注重益气清毒化瘀，“益气”重在健脾，“脾为后天之本”，“气血生化之源”，脾气健运则气血充，痰湿化，消化功能增强；清毒则热毒无所留居；化瘀则经络畅利，正气通达，邪有出路。又可达到“结者散之”、“留者攻之”、“血实者决之”之效。谨守病机，有的放矢。从而实现“带瘤生存”，延长生存期，提高生活质量的目标。

治疗组在使用OFL化疗方案杀灭癌细胞的的同时，联合中医益气清毒化瘀法标本同治。方中黄芪、白术益气健脾、扶正祛邪；冬凌草、绞股蓝、藤梨根、半枝莲、白花蛇舌草清热解毒、抑瘤消肿；莪术、丹参活血化瘀，行气止痛；陈皮理气和中、燥湿化痰，诸药合用共奏益气清毒化瘀、扶正抑瘤之功效。本方用药简洁，祛邪而不伤正，补虚而无留邪之弊。据文献报道，藤梨根、冬凌草、绞股蓝、莪术、白花蛇舌草、半枝莲等均有较强的抗肿瘤作用。李昊等[5]发现藤梨根能杀伤和诱导人胃低分化腺癌细胞调亡，使胃癌细胞基因谱发生改变。韩健等[6]研究发现冬凌草甲素能够诱导胃癌细胞产生凋亡，使细胞周期阻滞在G2/M 期。徐长福等[7]研究认为绞股蓝总皂甙的抑瘤作用主要是直接杀伤瘤细胞，也有一定的免疫活性作用。杨甲平等[8]研究发现莪术醇能抑制人胃癌SGC－7901细胞增殖，诱导肿瘤细胞凋亡。张杰等[9]研究发现白花蛇舌草体外对胃癌细胞增殖有一定的抑制作用。王刚等[10]研究显示半枝莲体外对人胃癌细胞株具有很强的抗肿瘤作用。可见以上方药不仅切合中医病因病机，而且有充分的现代药理实验依据，值得进一步研究。

附舰等[6]则通过体外研究发现藤梨根能显著抑制及诱导人胃癌细胞增殖和凋亡。吴婕等[8]发现冬凌草甲素在体内、外均可显著抑制胃癌细胞的生长，减少移植瘤 MMP－2、MMP－9的表达。沈洪等[11]认为莪术可能是通过抑制COX－2及其下游PGE2表达，使VEGF表达下调而产生一定的抑制胃癌细胞的作用。

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[2]Ajani JA.Evolving chemotherapy for advanced gastric cancer[J].Oncologist，2005，10（13）：49－58.

[3]周宜强.实用中医肿瘤学[M].北京：中国古籍出版社，2006：386.

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[5]李 昊，杨慧萍，杨 凡，等.用基因芯片研究藤梨根对胃癌细胞的作用[J].同济大学学报（医学版），2010，31（1）：45－49.

[6]Jian Han，Min Ye，Xue Qiao，etc.Induction of apoptosis and G2/Mcell cycle arrest by oridonin in human gastric cancer BGC－823cells[J].Journal of Chinese Pharmaceutical Sciences，2007，16（4）：307－314.

[7]徐长福，王 冰，任淑婷，等.绞股蓝总皂甙对小鼠S180肉瘤及K562细胞的抑制作用[J].西安交通大学学报（医学版），2002，23（3）：217－219.

[8]杨甲平，齐宝宁.莪术醇对人胃癌SGC－7901细胞增殖和凋亡的影响[J].陕西中医学院学报，2009，32（6）：69－71.

[9]张 杰，周济春，来月红.白花蛇舌草提取物体外对人胃癌细胞SGC－7901增殖抑制作用的实验研究[J].世界中西医结合杂志，2009，4（11）：782－784.

[10]王 刚，董 玫，郭会灿，等.中药半枝莲提取物体外抗肿瘤活性研究[J].河北中医，2006，28（9）：701－702.