编者按：

2009年上半年，中共中央、国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，明确了医改的指导思想、总体目标、基本框架和政策措施。国务院出台了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009—2011年)》，确定了医改的五项重点任务。

时光荏苒，三年磨一劍。近日，由国务院医改办公室起草的《深化医药卫生体制改革三年总结报告》指出，新一轮医改统筹推进五项重点改革，如期全面完成了三年医改各项任务，取得了阶段性成效和明显进展。基层政府办医疗卫生机构结束了“以药补医”的历史，人民群众看病就医的公平性、可及性明显提高，看病难、看病贵问题得到有效缓解，老百姓在新机制中得到了真实惠。如果说三年前推进医改是决心大于信心，勇气多于底气，那么，经过三年的改革实践，新医改成效远远好于预期，为持续深化改革奠定了基础，积累了经验，增强了信心。

深化医改是事关我国经济和社会、发展和民生的重大改革，是维护13亿人民群众健康福祉的民心工程，全国上下都十分期待和关注。日前，国务院制定颁布了“十二五”医改规划，对今后四年深化改革的目标任务作出了全面部署。

医改是世界难题，没有成功经验可以借鉴，必须在实践中结合自身实际不断创新，才能找到破解世界难题的“金钥匙”。相信，随着医改实践和认识的不断丰富深化，特别是各地因地制宜、大胆探索，中国医改一定能够在重点领域和关键环节上取得突破，找到破解世界性难题的成功路径，向全国人民递交一份满意的答卷。

关键词一：以药养医

聚焦破解“以药养医”的“北京经验”

自2012年7月1日起，北京友谊医院实施医药分开，取消挂号费、诊疗费和15%的药品加成，实行医事服务费制度。

医药分开会带来什么变化？是否方便患者就医、减轻患者负担？7月2日是医药分开后的首个工作日，记者前往北京友谊医院实地探访，并采访了相关专家。

“全国有300家县级医院实行医药分开，而北京是拿大医院开刀。医药分开从根本上切断医院收入与药品销售之间的利益关系，不论是本市患者还是外地患者，药品负担都会减轻。”7月2日，北京市医改办主任韩晓芳说，北京的试点对于全国实行医药分开具有示范效应。

近半患者感觉药品支出下降，专家号紧张状况明显缓解

7月2日上午，77岁的何襄老人来到友谊医院开药。老人患有几种慢性病，每个月至少开一次药。听说要取消药品加成，老人还特意带了上次开药的收据，专门把药品名称和药价抄在一张纸上。

在一楼的挂号大厅，每个窗口前都排起了长队。工作人员给了她一张医事服务费的收据，而以前是一张挂号条。北京友谊医院副院长张健说，医院实行24小时不间断挂号，让患者什么时间到医院都能挂到号。

实行医事服务费后，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取医事服务费42元、60元、80元、100元。其中，医保定额报销40元/人次。也就是说，医保患者挂普通号自己只需花2元，而挂知名专家号自己要花60元。

众所周知，大医院的专家号往往一号难求。呼吸科专家张健在日常门诊中，遇到的近一半患者是普通感冒患者，大专家看小感冒的问题突出。此次医事服务费的出台，试图通过价格来分流患者，也取得了效果。以往8时30分左右专家号已挂满，而7月1日上午10时，不少专家号还没有挂出去，普通号增加了近1倍；7月2日上午11时仍有部分科室能挂到专家门诊。

取消药品加成则意味着，友谊医院要比其他三甲医院药品便宜15%。药房的电子公示牌上，滚动显示着取消加成的1000多种药品的现价和原价。何襄老人对比发现：白芍总苷胶囊每盒62.57元，原价是71.95元，便宜将近10元钱；开塞露每支0.65元，原价是0.74元，便宜9分钱。

北京市友谊医院院长刘建说，从门诊总体运行情况来看，系统运行平稳，就医秩序良好，门诊量基本持平，医保病人有所增加。截止到下午4时，医保病人与以往门诊相比增加17.9%。患者对普通号的需求明显高于以往，而专家号的紧张程度明显比过去缓解。

医保患者次均药费减少134元，个人负担减轻

北京友谊医院医药分开后，市医院管理局对相关数据进行了监测。从数据分析看，北京市医保患者次均费用下降了23.1%，次均药费减少134.33元。医保患者自付部分下降了21.4%，个人负担实实在在减轻了。运行两天来，友谊医院在药费上共计为患者让利37.9万元。

韩晓芳说，惠民利民是医改的出发点和落脚点。取消15%药品加成，将直接减少所有患者的药品费用。按照保基本的原则，占门诊量80%以上的普通门诊医保患者，在实行医药分开后，每诊次个人只需要支出2元，比之前挂号费加诊疗费直接减少支出1元，加上取消药品加成带来的实惠，每诊次支出平均减少11.45元。北京市平均医保覆盖率超过96%，绝大多数市民看病负担减轻。

韩晓芳认为，能不能减轻老百姓的看病负担，应该算好三笔账：一是经济账。取消药品加成后，老百姓从中得到实惠。二是便利账。医事服务费的设立，通过引导让老百姓合理就医、分级就诊，让大医院提供更加优质的医疗服务。三是健康账。以药养医机制，医院卖药越多，收入越高，客观上促进产生大处方、过度用药问题，不仅导致患者药费负担重，更损害了群众健康。取消以药养医机制，对于整个民族的健康来说是重大利好。

建立财政补助机制保证运营，今后医院“收入靠服务实行了平移。”韩晓芳说，从形式上看是将药品加成和挂号费、诊疗费平移至医事服务费，实质上将对医院运行机制产生深刻影响。建立医事服务费制度，体现医务人员劳动价值，使医院从主要依靠卖药生存发展，改变为靠医疗服务生存发展，从利益上引导医院努力提高服务数量、质量、医疗技术和患者满意度，实现医院的公益性目标。

每人次40元的医事服务费，需要医保来埋单。医保能不能兜得起？北京市人力社保局医保处处长蒋继元说，医保一年将为此多支付13亿元，按静态测算，占医保总费用的6%左右，不会增加太大负担。

韩晓芳说，公立医院改革是一项综合改革，医药分开是其中一项内容，其他改革都要配套推进，建立以公益性为核心的绩效考核體系，从利益上形成实现公益性目标的约束和激励，促进医院和医务人员规范医疗行为，让老百姓看病不再难、不再贵。

话中音

取消药品加成，政府不会减少对医院的投入。今后医院的运营模式是，收入靠医院服务，发展靠政府投入。

——北京市财政局副局长师淑英

医药分开只是解决了医院层面的药品加成问题。而药品定价、流通、招标等领域的问题，并不是通过医药分开就能解决的，也不是这次医药分开的目的。药价虚高的问题要通过医改的综合配套措施来解决。

——北京市卫生局副局长郭积勇

全国有300家县级医院实行医药分开，而北京是拿大医院开刀。医药分开从根本上切断医院收入与药品销售之间的利益关系，不论是本市患者还是外地患者，药品负担都会减轻。

——北京市医改办主任韩晓芳

关键词二：输送医生

输送合格医生让更多人爱上“白大褂”

“医改推进了多年，核心因素是人，卓越医生改革是在为医改‘加力。”这是我国医改专家对“卓越医生教育培养计划”的普遍评价。但北京大学国家发展研究院经济学教授、著名医改专家李玲同时提示，我国医生培养体系还需“大改”。

“国家每年培养约60万医学生，据我掌握的一个数字，只有约10万人能穿上‘白大褂。‘广种薄收式的医生培养模式该变变了。”她和北京大学公共卫生学院教授陈育德都认为，从患者利益出发，医生培养模式有必要转为“量少质优”。

“广种薄收”影响医生临床技能

在校学习的前5年基本“不临床”，后几年才在医院见习与实习，但还要做研究写论文……这是陈育德眼中，作为顶尖医生培养殿堂之一的北京大学医学部对未来医生的培养模式。“8年应该出个好医生了，但由于‘重理论轻临床的课程设置，结果连医学博士的看病能力，都不容乐观。”

我国目前的医学生学制一般分为5年制本科、7年制本硕连读和8年制本硕博连读三种。据卫生部《2011年我国卫生事业发展统计公报》，去年年底，我国的执业（助理）医生已达到246.6万人。世界卫生组织数据显示，此数字位居世界第一。印度和美国约为75万，英国仅为16万。媒体报道显示，我国各级医学院校每年招录的医学生，约有60万人。李玲认为，在当前培养模式下，不仅大量人才被浪费，而且很难保证每个医学生在临床技能上都被“精耕细作”。

陈育德告诉记者，在美国学医，一般分为“双4年”，后4年完全用于临床医学。但在国内学医，在被一再压缩的临床实习环节，近年来因扩招而频频遭遇临床实习医院严重不足、有责任心的医生“师傅”越来越少等尴尬。记者随机采访了8位地方院校的医学本科生后发现，类似遭遇在6个人身上不同程度地上演。有的实习点因为“人满为患”，只能打扫医生办公室、整理粘贴病人化验单、查房；8人中有3人的有效实习时间不超过半年，对基本术前准备工作、写病例等基本功，也自感“不能规范操作”。

“医生是实践的学科，如果靠‘大把地进、大把地出，没有尽职尽责的好医生带领，没有足够的实习基地，甚至解剖也不用尸体，怎么能磨练出一名卓越医生，又怎么能让患者放心地‘以健康相托？”李玲说。

基层能否留住人才

《2011年我国卫生事业发展统计公报》显示，截至去年年底，全国的卫生技术人员一共620.3万人，其中，各级医院占了370.6万人，社区卫生站和乡镇卫生院合计却不足200万人。与之形成对比的是，全国医院数量共约两万家，而社区和乡镇卫生院（站）加起来，超过了7万个。

“这说明学医的人多了，基层卫生机构还是难留人才。现在的大学本科基本不为农村培养乡村医生。”李玲说。北京大学医学人文研究院一项对380名医学本科生所做的就业意愿调查显示：八成医学生希望留在大城市，愿意去基层的不足二成。

更严峻的是农村全科医生的匮乏。李玲告诉记者，“全科医生”是指能以门诊形式处理常见病、多发病及一般急症的“多面手”，对乡村患者尤其重要。按照理想比例，中国至少应配备60万名全科医生，但据媒体公开报道，我国目前只有7.8万，且素质不容乐观。

国家“十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划指出，到2015年，要培养15万名全科医生，定向免费培养已成为“利器”之一。但在两位专家看来，问题要根本解决，还有三个“拦路虎”值得注意。

“首先是整体人数不足。这15万人能满足城市社区卫生站的需求就已很不易。”李玲指出，对全科医生的培养周期是8年，短期内要让基层“解渴”不现实，以至于一部分全科医生要靠内科医生“转岗培训”而来。

其次是如今医学生的教育模式，也不利于塑造能适应基层的全科医生。“现在，医学院对知识点分割很细、很窄，没有广厚的医学技能沉淀，即使是全科医生知识面也不全，看病非常依赖化验、检查以及仪器设备。在农村，没有这些设备怎么办？医生的看病能力，恐怕大打折扣。”

更大的“拦路虎”恐怕在于，乡村靠什么留住好医生。在上述医学生就业意愿调查中，记者看到，多数医学生“回避”基层的理由是：练不出好技术，没有好编制，未来缺乏进步资本。

“这提示改革者，要为基层的医务人员设计一套职业规划：有他们单独的上升通道，持续地培养计划，更优厚的待遇。”李玲认为，“应该把‘为基层培养人才与一般医学教育区别开。为基层培养人才是定向的，最好是本地人，语言相通、有文化认同感，比较能够在地方上留得住。”

保证每个医学生学成后都能从医

李玲和陈育德都表示，应让医学教育“精英化”，做到量少质优地有计划培养，“一个医学生都不浪费”。

“培养一个医生是非常昂贵的。以美国为例，医学生在博士毕业后，要接受近10年的住院医生培训和专科医生培训，到独立执业时，欠银行数十万美元是常事。”李玲说。据教育部的数据，中央本级财政2008年给医学教育生的人均拨款，先从7100元提高到了1.15万元，2011年又提高到1.4万元，今年，还将进一步大幅提高。

在中国最大的医生网络交流平台之一丁香园论坛上，记者却看到，以“不当医生，医学生还能做什么”为主题的帖子，从2008年起就常发不衰。不少医学生抱怨“毕业即失业”，只有转行当医药代表、研究人员、教师或出国，更有医学生哀叹自己“入错行”。

“医学教育有其特殊性，其最终产品是治病救人的医生，医德和医术是重中之重。既然用大笔投入和医德说教，来培养水平参差不齐、每年流失约50万名的医学生，为什么不集中力量，培养一批生源好、水平高、乐于奉献的卓越医生呢？”李玲认为，医学教育每年应有计划地甄选医学生，再施以卓越医生培养教育，使医学生回归应有的职业高度，成为合格的输出医生，让更多的人爱上“白大褂”。

关键词三：社会办医

社会办医还要迈多少坎?

社会资本兴办医疗机构，就是人们常说的民营医院，早在1997年国务院即明文提出，其他社会力量和个人可以兴办医疗机构，作为政府办医的重要补充。今年以来，全国很多地方对社会办医开启“绿灯”，倾力扶持。多个省市相继推出了鼓励社会资本办医的措施，打破公立医院垄断，引入竞争，形成多元化办医格局，以提高医疗服务质量，降低医疗成本，解决老百姓“看病难、看病贵”问题。一时间，社会办医成为社会各界关注的焦点，一些投资人更是摩拳擦掌。医改正在拓开一片新天地。

中央和地方出台政策力推社会办医

5月21日，卫生部发布《关于社会资本举办医疗机构经营性质的通知》，未来社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。

8月8日，卫生部、国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室、中央编办、财政部、人力资源社会保障部印发《关于做好2012年公立医院改革工作的通知》，要求试点城市大力发展非公立医疗机构，加快形成多元办医格局，完善鼓励社会资本举办医疗机构的政策措施。

为贯彻落实《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，截至今年5月，云南、重庆、河北等14个省（区、市）已出台了省级配套文件；北京、天津等10个省（区、市）配套文件拟订完毕，正在报批过程中；上海、黑龙江等6个省（区、市）配套文件正在制定中。

社会资本办医现状调查

据卫生部5月16日发布的一季度全国医疗服务数据显示，截至3月底，民营医院数量为8864所，同比增长21.23%，公立医院数量为13519所，同比减少2.41%。当季全国医疗卫生机构总诊疗人次达15.6亿人次，同比增长12.5%，其中民营医院诊疗人次达5121.8万，同比增长37.62%，居各医疗卫生服务机构首位。这组数据使社会资本办医的快速增长得到印证。

社会办医的热潮正在持续发酵。而催生社会办医的动力来自政策的不断加码。5月，卫生部连发两个文件，对地方主管部门审批民营医院级别作出规定，并表示社会资本可以按照经营目的，自主申办营利性或非营利性医疗机构。专家表示，打破级别审批壁垒，有利于民营医院在与公立医院竞争中获得更平等的地位，增强竞争能力。

民营医院健康发展需正视四大问题

“玻璃门”尚未全破。尽管政策迭出，大的环境有了长足进步，但“玻璃门”并未完全拆除。行业内的学术带头人等头衔，向来为公立医院垄断，似乎是一个不成文的规定。公立医院的医护人员大多是事业编制，高级职称退休后每月可拿7000多元，而民营医院的职工基本是企业身份，同样的职称退休后每月只能拿三四千元。

人才匮乏成最大瓶颈，自身实力较弱。目前，民营医院面临的最大发展瓶颈是人才匮乏。如果医师要到其他医院就医必须经本院批准，两院协议。这给民营医院在专家的引进上带来了较大的困难。

失信问题严重，口碑不好。一项网络调查显示，超7成的人在看病时会选择公立医院，他们认为公立医院是正规医院，放心，要是出医疗事故，公立医院也跑不了。而造成人们首选公立医院看病的原因除了报销费用的考虑之外，最主要的因素就是看病安全和大夫诊疗水平。

过度追求利润，忽视自身公益性。民营医院自身也存在很多问题，许多民营医院的管理层片面追求效益，忽视自身的公益性和对患者利益的保护，甚至虚假宣传，对民营医院的声誉造成恶劣影响。

破解社会资本办医瓶颈

对于如何破解社会资本办医的瓶颈，一位业内人士给出了建议。从长远来看，民营医院的定位还是在中高端人群。公立医院人满为患，在服务方面必然会有欠缺，这是民营医院需要着力建设的领域。加强服务，打造口碑是未来民营医院赢得客户的最佳手段。

这位业内人士还称，专科医院是多数民营医院的选择，也是民营医院发展的方向。公立医院由于科室多，往往只重视大科室，忽略掉很多所谓的“小科室”，这就是民营医院的机会。 “民营医院一定要定位准确，所谓的综合医院也大多是‘小综合、大专科，在某些领域反而可以形成优势。”

“另外，在全国和各地出台的有力政策支持下，更多配套细则会出台，这样民营医疗行业将可能迎来新的洗牌，让一批规模大、实力强的民营医院崛起，甚至与公立医院不相上下，在未来10年内将可以预期。”

★ 专家学者谈医改

美国哈佛大学公共卫生学院刘远立教授：“无论从横向的国际比较，还是从纵向的历史比较来看，中国的新医改都已经取得了十分重要的阶段性成果。”

教育部高等教育司司长张大良：“一名德才兼备的医生可谓牵系千万家，高校医学教育，就是在给这些未来的好医生打基础、‘锻坯子。医学教育怎么为医改服务？它能否给社会输送好医生？是医改能否深化的關键之一。”

北京大学国家发展研究院经济学教授李玲：“国家每年培养约60万医学生，据我掌握的一个数字，只有约10万人能穿上‘白大褂。‘广种薄收式的医生培养模式该变变了。从患者利益出发，医生培养模式有必要转为‘量少质优。”

★参与者有话说

医改三年取得阶段性成效，离不开各级政府的推动，离不开医务工作者的奉献，以及医保经办人员的付出。医改三年，参与者说：真心为民，“甜”多过“苦”。

【各级干部：不容易，不退缩】医改三年，是河南卫生工作投入最多、发展最快、成效最好的时期，其中中央和省财政相继投入医改专项资金640多亿元。河南省卫生厅厅长刘学周说：“河南底子薄、欠账多，目前取得的成绩只是阶段性的，还不能满足全省1亿群众的健康需求，我们不敢松懈。”

【村医片医：我付出，我无悔】在河南郑州，社区片医刚上岗时也曾遭受误解：出诊免费是不是骗人的？但现在片医已深得民心。记者在郑州管城区城东路社区卫生服务中心采访时，恰遇片医王会娟给70岁的社区居民黄秀荣打电话询问病情。王会娟说，社区片医相对固定，和患者接触多了就像亲人一样，“虽然很累，但有成就感”。

【医保经办人员：从“遭白眼”到“喜相迎”】新农合刚起步时，向农民筹资非常难。河南省新安县新农合管理办公室主任马志明回忆说，农合办及乡镇卫生院工作人员进村宣传政策时，很多农民不理解。为做通工作，经办人員一而再、再而三登门，农民烦了，便放狗咬他们。现在不同了，村干部在喇叭上一广播，群众就到村委缴参合费了，即使在外地打工或居住的人员，也托亲戚朋友代缴，生怕参加不上次年的新农合。

★各地医改风云

广州：叫停上涨医保费只是逗号

人民日报日前报道，由于广州市居民医保基金出现缺口，广州市人社局近日公布了《关于调整广州市城镇居民基本医疗保险有关规定的通知（征求意见稿）》，拟提高居民医保个人缴费标准，但遭到各方面反对。广州市人社局表示，鉴于社会各界的反应，医保基金缺口将由政府给予补贴，个人缴费暂不上调。

长春：“议价谈判”破解看病贵

只交600元起付线，可以透析1年。64岁的尿毒症患者夏云山又有了活下去的希望。吉林省长春市从解决虚高医药费和过度医疗入手，充分发挥医保的议价谈判职能，通过谈判和团购，大大降低了诊疗费用和医用耗材价格，节约了医保基金，也为患者减轻了负担。

北京：电话可挂号患者负担减

北京大医院“看病难、看病贵”的问题让很多患者头疼。为缓解患者通宵排队挂号，北京已开通预约挂号统一平台，患者拨一个电话号码，就能预约66家三级医院的号。针对“看病贵”，北京市卫生局近日表示，通过一系列医疗改革，北京居民医药费用在逐步减少。

上海：创新医学人才培养模式

“两年来，我既是复旦大学医学院研究生，又是正在接受培训的住院医师，已经轮转了10多个科室，大考小考无数次。”正在复旦大学中山医院接受全科住院医师规范化培训的李娅玲告诉记者，“只有经历了这段‘摸爬滚打，我才能说自己在临床上真正具备了从医资格。”