李晓康

结核病是一种古代就有的疾病，随着抗结核药物的出现和我国大力防治结核的开展，结核病一度有销声匿迹的趋势，但是随着近年来人口大量流动，糖尿病患者的增加，HIV患者的增多，加上防治结核工作难以良好开展，结核病，尤其是肺结核呈现出发病率明显上升的势头。目前不少肺结核患者临床表现不典型，用传统方法病原学证据难以获取，该病诊断上存在一定的困难[1]。本研究选取2008年5月～2012年8月期间收治肺结核患者34例作为研究对象，回顾性分析总结痰涂片，比较痰PCR查结核DAN,和纤支镜下肺泡灌洗液PCR查结核DNA临床效果，探讨后者在临床上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年5月～2012年8月成都市中医药大学附属医院收治肺结核患者34例，其中男性19例，女性15例，年龄范围15～67岁，平均年龄35.5岁，患者临床上表现为咳嗽、咳痰（33/34），发热（19/34），咯血（9/34）,乏力（25/34）。胸部平片或胸部CT显示局部实变或片状阴影，病变以双上肺居多（20/34）。卡介菌纯蛋白衍生物（PPD）试验：强阳性（+++）6例，阳性（+－++）24例，阴性4例。

诊断为肺结核后，给予抗结核治疗，或转到结核病专科医院抗结核治疗，症状都逐步缓解消失，X线检查病灶明显吸收。

1.2 检查仪器 纤维支气管镜选用日本产OlympusBF-T40型，基因扩增仪选用瑞士Roche LightCycler公司所生产的产品，聚合酶链式反应所需要的荧光检查试剂盒由中山大学达安基因股份有限公司所生产。阳性值定为108cfu/μg。

1.3 检查方法 34例患者，入院后均接受3次以上痰涂片抗酸杆菌检查和痰PCR查结核菌DAN。再进行纤支镜检查，检查过程中，发现局部支气管开口充血、肿胀20例，无明显异常者14例。将纤支镜嵌入疑似病灶区域支气管开口，进行肺泡灌洗，灌洗液为浓度为0.9%的氯化钠溶液，一般注入量为20～40mL，并收集8～15mL左右的灌洗液送检。

2 结果

34例患者中，痰涂片法，阳性4例，检出率11.8%，痰聚合酶链式反应法，阳性9例，检出率26.5%，肺泡灌洗液PCR法全部阳性，检出率100%。由此可见，肺泡灌洗液PCR法的检出率明显高于其他2种方法，P＜0.05。见表1。

表1 34例患者聚合酶链式反应检查与其他检查方法检出率的比较

3 讨论

目前，不典型性肺结核病的诊断率并不高。除了广大医生重视不够外，主要原因是：（1）传统的痰液涂片法灵敏度较差，并且无法将结合杆菌与其他分枝有效地区别开。（2）痰标本质量差，不能及时送检。（3）结核菌培养周期较长，通常需要2～4周的时间[2]，且非传染病医院不能开展。PCR是一项分子生物学检查方法，是利用合成引物（DNA）与标本中的DNA互补结合，在DNA聚合酶作用下，合成一对新的互补的单链。由此反复不断扩增，能在2～3h，将标本的DNA扩增至百万倍。本法由于快速、灵敏度高，10多年前曾经风行一时，后来由于污染或存在抑制物试剂盒质量质控标准化问题，被卫生部叫停整顿。我院现在使用的Amplicor-PCR法，是经卫生主管严格审查批准的。其引物结合在DNA的高度保守区，具有很高的敏感性与特异性。据文献报道[3-4],该PCR法对结核的结合临床综合诊断的灵敏性为66.7%～85.4%，特异性为99.6%～100%。本组患者痰PCR法检查阳性率不高，考虑与痰标本差，不能及时送检和检查的技术有关。本组支气管肺泡灌洗液PCR的检出率明显高于其他3种方法，P＜0.05。可能的原因为：（1）检查前仔细研究了患者胸部CT片，对病灶所在区域的肺段有很好的掌握。（2）本组所采集的肺泡灌洗液，均是从病灶所在的支气管中提取的，细菌浓度较高，且不易受到污染。（3）标本送检及时。纤支镜能够更好地深入到支气管深处，肺泡灌洗液中的细菌含量比痰液中的含量要高很多，且标本送检及时。这种方法对于疑似肺结核病，痰液检查又是阴性的患者而言，具有更好的检出效果[5]。本研究结果显示，支气管镜下肺泡灌洗液PCR法对于提高肺结核病的检出率具有显著效果。本组患者在检查过程中和检查后，仅有5例患者有少量出血，其余患者都无明显不良反应。

综上所述，采用纤支镜肺泡灌洗、灌洗液PCR检查，是针对肺结核病的一种安全有效诊断方法，值得临床上广泛推广。在检查前，应仔细阅读患者的X线片，最好是CT片，明确病灶所在的部位。检查中，注入灌洗液后，等1～2min再抽吸。抽吸时，吸引器负压要适中，间断抽吸，以免造成黏膜损伤。检查后标本立即送检。

[1]黄彩英，秦志强.不同的纤维支气管镜检查技术对肺结核的诊断意义[J].右江医学，2009，37(3)：270-271.

[2]曹金凤，王海宾，张新元，等.耐多药肺结核经支气管镜介入治疗的研究[J].河北医药，2008，30(6)：768-769.

[3]刘长庭.纤维支气管镜诊断治疗学[M].北京：北京大学医学出版社,2003：108-109.

[4]Sarkar SK，Sharm GS，Gupta PR，et al.Fibroptic bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Tubercle,1980,61(2)：97-102.

[5]常占平，彭勋，王洪芬，等.纤维支气管镜检查对无痰或痰菌阴性不典型肺结核的诊断价值[J].中华临床医师杂志(电子版)，2008,2(8)：42-44.