付怀栋，庄会艳，林福军，杜守云

(灌云县人民医院神经内科1、药剂科2，江苏 灌云 222200)

脑出血后引起机体和脑组织局部一系列病理生理变化，包括早期血肿扩大、血肿占位效应、血凝快的毒性作用及其导致的脑水肿、局部脑血流量(rCBF)减少等。脑出血急性期血肿周围rCBF下降，且rCBF下降的区域远大于出血区域[1]，而脑血流量的异常降低可引起血肿周围组织产生缺血性损伤。本研究通过观察疏血通治疗高血压性脑出血的有效性，旨在为高血压性脑出血的治疗提供新的有效途径。

1 资料与方法

1.1 病例选择 非连续性选取2010年1月至2011年8月期间在神经内科住院的高血压性脑出血患者84例，随机将患者分为试验组和对照组，试验组42例，男25例，女17例，年龄40～83岁，平均(60±12)岁；出血部位：基底节区28例，丘脑8例，脑叶6例；出血量22～50 ml，平均(28.76±6.63)ml。对照组42例，男24例，女18例，年龄42～80岁，平均(61±9)岁，出血部位：基底节区26例，丘脑8例，脑叶8例；出血量20～48 ml，平均(28.19±8.43)ml。两组在年龄、性别及出血量等方面经统计学分析显示差异无统计学意义。

1.2 入选标准 (1)符合1995年全国脑血管病学术会议统一诊断标准，并经头颅CT证实；(2)发病24 h内至我科就诊；(3)首次发病或既往有脑卒中发病未遗留下神经功能缺损的患者；(4)出血部位在大脑半球；(5)出血量在20～50 ml；(6)经由患者或其委托人知情同意并签字。

1.3 排除标准 (1)血肿破入脑室或蛛网膜下腔；(2)继发于其他系统疾病的脑出血如肿瘤或血液病；(3)严重的心、肝、肾等器官功能不全；(4)已形成脑疝或深度昏迷者；(5)抗凝或溶栓治疗导致的出血；(6)有过敏史及过敏性疾病史者。

1.4 治疗方法 所有患者入院后进行脱水降颅压、调控血压、脑细胞保护剂及对症治疗，至入院第7天试验组加用疏血通6 ml，1次/d，加入生理盐水250 ml静滴，共14 d，对照组仍予以常规治疗。

1.5 观察指标 所有患者于入院第1天、第7天及第21天分别进行临床神经功能缺损评分(NIHSS评分)，头颅CT检查对血肿及血肿周围低密度区体积进行记录，应用多田氏公式计算相应体积。根据神经功能缺失评分的变化评定临床疗效[2]：(1)基本痊愈：评分减少91%～100%；(2)显著改善：评分减少46%～90%；(3)改善：评分减少18%～45%；(4)无变化：评分减少或增加17%以内；(5)恶化：评分增加18%以上，临床有效率=(基本痊愈+显著改善)/总的病例数×100%。治疗期间，监测血常规、凝血功能、肝肾功能及不良反应。

1.6 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件处理，计量资料表达采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验分析，等级资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 NIHSS评分结果 治疗前对照组与试验组NIHSS评分差异无统计学意义；试验组在使用疏血通14 d(入院后第21天)NIHSS评分较对照组明显改善，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表1。

表1 两组患者NIHSS评分比较（±s，分）

表1 两组患者NIHSS评分比较（±s，分）

注：与对照组比较，*P＜0.01。

组别 例数 第1天 第7天 第21天对照组试验组P值42 42 13.19±4.68 13.38±5.34 0.862 11.05±4.83 11.81±5.50 0.502 7.13±3.26 4.45±1.34*0.000

2.2 影像学检查结果 治疗前对照组与试验组影像学检查结果无统计学意义；试验组在使用疏血通14 d(人院后第21天)时血肿及血肿周围低密度区体积较对照组明显缩小，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表2。

表2 两组影像学检查结果比较(±s，n=42)

表2 两组影像学检查结果比较(±s，n=42)

注：与对照组比较，*P＜0.01。

观察指标 第1天 第7天 第21天对照组 试验组 对照组 试验组 对照组 试验组血肿体积(ml)血肿周围低密度区体积(ml)28.76±6.63 5.46±1.63 28.19±8.43 5.73±1.86 25.57±7.93 21.25±9.58 26.14±8.13 20.29±7.87 13.52±8.06 13.79±7.62 8.24±4.78*7.21±2.24*

2.3 临床疗效评定 根据治疗前后神经功能分缺，失评分的变化评定临床疗效，试验组临床疗效显著高于对照组(P＜0.05)，见表3。

表3 两组临床疗效评定比较(例)

2.4 不良反应监测 治疗期间试验组未见血肿扩大、再出血等严重不良反应，两组患者均未发现血常规、凝血功能、肝肾功能等指标的异常。

3 讨 论

有研究证实，脑出血患者血肿周边rCBF明显下降[3-6]。脑CT显示的血肿体积小于单光子发射计算机断层显像(SPECT)显示的缺血灶体积，表明血肿周围确实存在rCBF下降的缺血带[1]，由于血肿周边rCBF的异常降低，神经细胞缺血、缺氧，导致脑组织生理、生化和结构改变，从而引起迟发血脑屏障破坏和脑水肿形成，改善血肿周边rCBF，可以使血肿周边区域的脑代谢障碍得以恢复，神经细胞存活并恢复部分功能。近年来，临床上有研究应用活血化瘀、改善循环的药物治疗脑出血的报道，取得了一定的疗效[6-7]。高浓度的凝血酶具有广泛的神经毒性作用可引起神经细胞变性，并导致血脑屏障破坏[8]。Nakamura1等[9]研究表明，丝氨酸蛋白酶抑制剂甲磺酸卡奈司他能够降低脑出血后脑水肿和DNA的损伤，也说明凝血酶在脑水肿的形成中起着重要的作用。应用凝血酶抑制剂水蛭素可以明显减轻脑出血后血肿周围的水肿与组织损伤[10]。

本研究应用疏血通注射液治疗高血压性脑出血，结果显示，试验组入院第21天时血肿及血肿周围低密度区体积较对照组明显减小，神经功能改善、临床疗效明显优于对照组。这说明疏血通能促进血肿吸收，减轻脑水肿，促进神经功能恢复。其机制是：(1)疏血通注射液具有活血化瘀、通经活络的作用，可以促进血肿周围组织侧支循环开放，加快血流速度，增加血肿周围rCBF，进而保护血肿周围低密度区的神经细胞，促进脑代谢障碍的恢复，促进神经功能恢复。(2)由于血肿周围rCBF的改善，有利于促进血肿的吸收，减轻血肿对周围组织的压迫作用以及血肿成份的神经毒性作用。(3)疏血通注射液的主要成分水蛭素，具有特异性凝血酶抑制作用，可有效地减轻脑水肿和组织损伤，继而改善神经功能。

脑出血后早期血肿扩大是大部分神经功能恶化的重要原因，早期血肿扩大的机制包括原发部位的持续出血和再出血以及血肿周围脑组织内血管的机械性及体液性破坏而造成的继发性出血，脑出血后再出血主要发生第一次出血后6 h内，24 h后再出血的风险明显降低[1]。脑出血7～10 d后，血肿开始液化、吸收，此时应用药物促进血肿吸收，可以减轻血肿以及血肿成份对周围组织的损害。基于上述理论，我们设计在发病第7天开始应用疏血通治疗，这样既可以避开再出血高峰期，又可以达到改善血肿周围的血液循环、促进血肿吸收的目的。

疏血通注射液具有抗血小板聚集、抗凝、纤溶的作用，其潜在的风险是凝血功能的异常、颅内再出血、血肿扩大。本研究不良反应监测结果显示，两组患者均未发现血常规、凝血功能、肝肾功能等指标的异常，试验组用药后未见再出血、血肿扩大等严重不良反应，表明应用疏血通注射液治疗高血压性脑出血是安全的。虽然本研究结果显示，疏血通注射液治疗高血压性脑出血是安全有效的，但是本研究的样本量比较小，治疗的有效性、安全性及开始用药的时间尚有待进一步研究。

[1]董为伟.神经系统疾病治疗学[M].北京：科学出版社,2007：344.

[2]中华神经科学会.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志,1996,29：381-383.

[3]Rosand J,Eskey C,Chang Y,et a1.Dynamic single-section CT demonstrates reduced cerebral blood flow in acute intracerebral hemorrhage[J].Cerebrovasc Dis,2002,14：214-220.

[4]He D,Zhao L,Yew DT,et a1.Changes of blood flow perfusion by MR and NF-kβ expression in the region of perihematoma after experimental intracerebral hemorrhage：a correlation study[J].International Journal of Neuroscience,2009,119(6)：806-814.

[5]Ding HY,Han X,Lv CZ,et a1.Xenon-CT study of regional cerebral blood flow around hematoma in patients with basal ganglia hemorrhage[J].Acta Neurochirurgica Supplementum,2008,105(5)：161-164.

[6]曹茂红,柯开富,孙海华.前列腺素E1对高血压性脑出血患者血肿周围组织血流量及预后的影响[J].临床神经病学,2011,24(3)：180-183.

[7]朱锦莉,李玉琴.长春西汀治疗脑出血恢复期疗效的临床研究[J].辽宁医学院学报,2009,30(1)：43-44.

[8]Chao G,Boulis N,Qian J,et al.Intracerebral hemorrhage-induced neuronal death[J].Neurosurgery,2001,48(4)：875-883.

[9]Nakamura1 T,Kuroda Y,Hosomi N,et al.Serine protease inhibitor attenuates intracerebral hemorrhage-induced brain injury and edema formation in rat[J].Acta Neurochirurgica Supplementum,2009,106：307-310.

[10]余 晗,吴义方.水蛭素对脑出血后脑水肿36例分析[J].重庆医学,2006,35(8)：722-723.