韦德会 韦 江 周慧民 韦吉伟

20世纪 70年代 Gallhofer就提出精神分裂症除了阴、阳 性症状外,还存在第 3个症状成分,即认知功能缺陷[1],Har vey PD等也认为,患者这种缺陷是一个独立的症状群[2],抗精神病药物(即使是第二代药)治疗临床症状改善很难引起认知功能的变化,而认知的改善也不会明显引起临床症状的改善[3]。因此,很多患者虽已获临床治愈,但由于认知问题,出院后则难以适应社会,这是造成患者疾病经常复发的重要原因之一。疾病的反复也给家庭、社会及患者造成极大的负担或痛苦。10余年来,我们在综合干预基础上,采用以改变认知为重点的认知心理治疗技术,对患者进行治疗,收到良好效果。

1 对象与方法

1.1 对象 样本来源于 1996年 5月— 1998年 5月经治的精神分裂症 160例,情感障碍 23例 ,共 183例,男女分别为 141和 42例 ,入组时年龄 19～ 41(27± 7.8)岁 ,病程 3～ 9(5±3.85)年 ,平均受教育程度 8.42年。其中住院患者 126例、门诊治疗 57例。随机分为干预组 92例、对照组 91例。至 2010年 5月研究终止时,干预组和对照组脱落人数分别为 11例和16例 ,即干预组 81例、对照组 75例进入最后资料统计。入组患者均符合 CCMD-3和 ICD-10诊断标准;急性期治疗后PAN SS减分率≥ 50%或总分≤60%、BPRS减分≥ 50%;排除躯体严重疾病;干预期间,至少有 1名监护人对患者进行监护。患者和监护人都知情同意,并承诺配合研究。患者的一般情况、用药情况及病种两组间均无显著的统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 干预措施 两组患者在使用抗精神病药物不变的情况下,对照组仅给予一般的精神卫生宣教及用药指导,干预组则在综合干预的基础上,重点矫正患者不合理的思维和信念,改变其不利的行为模式。具体方法是:①综合干预:a精神卫生知识宣教:讲授精神疾病的发生、发展过程,掌握药物治疗的处置方法,提高患者对药物治疗的依从性。b家庭社会支持系统的建立:尽可能让家庭和社会了解到精神病和高血压、糖尿病等躯体疾病一样,也应得到社会、家庭的理解、关怀和支持,积极的接纳和帮助他们,不应受到岐视。c技能训练:根据患者、家庭及当地的实际情况,对患者的各种生存技能,如日常生活、工作、学习、人际交往等有计划的进行训练。d咨询和随访:采用面谈或电话两种形式,随时解答或帮助患者解决遇到的问题;②认知心理治疗[4]:分 4阶段,依次为:了解目前的困扰、情绪及行为是自己不合理的信念、看法和认知缺陷造成的;对自己不良情绪和行为等结果患者本身是有责任的;改变或放弃不合理信念;学习合理的观念以及接受理性的生活哲理,减少或避免不合理信念的影响。认知治疗重点在解决以下4个问题:a对本身疾病的认知:首先让患者认识到 ,患精神病和患其他疾病一样,没有什么“可耻”或“见不得人”之处;其次要知道精神病是一种高复发性疾病,需要药物的长期维持治疗。消除病耻感和提高服药的依从性。b对社会岐视的正确认知:让患者了解人们的价值观是不一样的,对精神病的岐视在所难免,这只不过是诸多负性社会现象之一,不必大惊小怪,患者应予理解性的接纳。c对认知缺陷的了解:让患者知道自己不主动、不善交往等很多与人不同之处,相当程度是由于自己存在认知缺陷,要改变这一现状以适应社会就要积极、主动地不断学习或实践。d对困难和挫折的认知:困难和挫折人人都会遭遇到,当遇到困难和挫折时,患者不应一味的怨天忧人-外归因 ,要学会从自身找原因,善于总结经验或教训,不畏艰难,只要努力,相信总会有成功或进步的-自我成长。对患者的每一点进步,治疗者应予及时的肯定或鼓励,提高其自信心。

精神卫生的宣教、咨询和随访以及认知治疗,前 3个月每月 2次,第 4个月起每月 1次 ,半年后视情况 2～ 4个月 1次不等。

1.2.2 效果评估 采用阴性和阳性症状量表(PANSS)[5]和社会功能缺陷筛查量表(SDSS)[6],对患者的病情和社会功能进行评估,分别于干预前和干预后 1、2、4、8、12年末各评定 1次。患者再住院天数及住院费用,以每人每次 50天和每人每日 76.67元计算。再就业收入,按患者就业所在地收入的不同综合后,取其平均值 500元 /月计算。

1.3 统计分析 采用 SPSS10.0软件进行数据处理分析。计量资料采用t检验,计数资料采用i2检验。

2 结 果

2.1 病情和社会功能比较 入组时两组 PANSS、SDSS基线分的比较无统计学意义(P＞0.05)。干预后各个时点,干预组各量表减分均显著快于对照组(P＜0.05和 0.01),与国内文献报道基本相符[3,7-8]。尤其是干预的后 8年差异最明显,见表1。

表 1 干预组与对照组 PAN SS、SDSS各时点分值比较()

表 1 干预组与对照组 PAN SS、SDSS各时点分值比较()

注:两组同期比较 t检验,*P＜0.05,**P＜0.01

各时点观察值 组 别 基线 1年 2年 4年 8年 12年PAN SS总分 干预组 (n=81) 47.31± 12.56 44.23± 9.71** 41.13± 10.19**34.45± 6.79** 32.87± 6.54** 31.45± 7.25**对照组 (n=75)48.82± 12.96 45.88± 10.59 45.06± 8.64 44.27± 7.26 41.75± 7.42 42.37± 6.74阳性症状 干预组 (n=81) 9.75± 4.37 8.65± 2.23** 8.14± 3.52** 7.58± 4.15** 7.66± 5.17** 7.45± 4.96**对照组 (n=75) 10.22± 5.19 12.92± 3.41 14.66± 3.84 12.24± 4.57 13.69± 4.75 13.22± 5.84阴性症状 干预组 (n=81) 13.52± 3.56 11.95± 3.41** 10.65± 4.11** 8.46± 4.31** 8.12± 4.11** 7.76± 4.72**对照组 (n=75) 14.28± 4.13 17.06± 5.63 15.92± 4.73 16.55± 4.57 18.87± 4.81 19.18± 5.15一般病理 干预组 (n=81) 24.04± 7.05 23.63± 4.18* 22.05± 5.94** 17.75± 4.57** 16.91± 4.13** 16.82±4.85**对照组 (n=75) 22.32± 6.59 26.90± 7.14 26.48± 6.13 27.63± 5.61 28.19± 4.57 28.97± 5.62 SDSS 干预组 (n=81) 5.71± 4.73 3.75± 3.66** 3.27± 3.25** 3.56± 3.64** 2.87± 2.73** 2.69± 2.94**对照组 (n=75) 6.14± 3.52 9.17± 3.28 8.85± 2.93 9.25± 3.78 11.73± 3.91 11.16± 3.27

2.2 复发、再住院、再就业情况比较 干预后的各个阶段,干预组的复发率和再住院率均低于对照组,而再就业率则显著高于对照组,差异明显,P均 ＜0.01,此结果似高于文献资料[7-10],见表 2。干预组中有 14例至今病情一直未反复,复发患者的复发次数明显减少,间隔的时间也明显延长。12年中干预组和对照组复发再住院费用分别为 118838.5元和356515.5元(i2=9.83,P＜0.01),住院人次和住院费用对照组恰好高于干预组 3倍(i2=8.54,P＜0.01)。干预组和对照组再就业人员比例为 56:11(i2=10.97,P＜0.01),再就业月工资合计分别为 22000元和 3500元(i2=11.47,P＜0.01),差异显著。

表 2 干预组和对照组复发、再住院、再就业状况比较[n(%)]

3 讨 论

精神分裂症存在注意障碍、工作记忆和执行功能受损等认知缺陷问题已是不争的事实[5-7]。而认知缺陷是影响患者社会功能康复和疾病预后的重要原因。患者对社会的不适应问题可能由 2种因素构成,一是既往资料研究到疾病本身存在的“认知缺陷”,二是大多正常人都存在,尤其涉及个人利益时的“认知歪曲”。近年很多同道均致力解决精神病患者认知缺陷问题,为提高患者社会功能取得了成效。但大多研究都是针对认知缺陷进行的,以技能训练为主的干预措施,而如何让患者认识到自己存在“认知缺陷”和“歪曲认知”,并让其自觉地加以改善则研究较少。既往干预措施在相当程度上,患者多是处于被动实行状态,其远期效果能否保持不得而知。

精神病患者本身存在易罹病的个性和认知缺陷问题,使其在入会及对待日常生活事件时,可能会出现不主动、不积极或认知的歪曲,如因患精神疾病而出现病耻感,对他人歧视而出现自卑感等等。这些歪曲认知或不主动使患者无勇气面对社会、无自信心投入社会活动及不能完成角色任务,影响了其社会功能的恢复,出现适应困难现象。故恢复社会功能,应从改变患者的认知和不良信念入手。本组通过认知治疗,启发患者认识到,自己社会适应困难是由于认知缺陷和一些歪曲认知及不良信念造成的,而不是事件本身。因困难、疾病等负面事件人人都遭遇,是无法避免的。既然现实改变不了,让患者何不试着接受患病的现实,对他人歧视也予以理解性的接纳,在尝试一种新的认知模式后,感受一下新旧模式给自己情绪带来的变化有何不同,从中获得启迪。并与他人进行比较,以发现自己的“缺陷”所在,纠正之。治疗中,尽可能调动患者的主观能动作用,鼓励其自觉、大胆地尝试新认知、新的行为模式,并学会在实践中不断的总结,逐渐地自我成长。让患者懂得只要善于总结,不懈的努力,相信明天会更好。对患者取得每一点进步,应及时给予肯定,以提高其自信心。经 12年的观察发现,干预组的复发率、再住院率均明显低于对照组,其中14例患者自干预后病情未再复发,复发病例,其间隔也明显延长。再就业率干预组也明显的高于对照组,差异均显著(P＜0.01),其效果高于文献报道[7-9],这可能与患者接受治疗的主动性发生改变有关。

综上所述,康复期精神病患者的综合干预,应以改变患者的认知为重点,让患者发现自己的“缺陷”所在,积极主动地尝试新认知、新行为模式并投入到生活和社会,只有调动患者的主观能动作用,干预效果才会长久。但精神疾病的干预是长期的,需要社会更多的长期投入。

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