魏立民 马军 任路平 刘娜 王子婧

暴发性1型糖尿病(fulminant type 1 diabetes mellitus F1D)是2000年由日本学者Imagawa et al.等报道的1型糖尿病的新的亚型，F1D是由于迅速以及完全的β细胞损害导致的结果［1，2］。1型糖尿病可分为自身免疫性(1A)和特发性(1B)两种类型，美国糖尿病协会和世界卫生组织将F1D归于1B型糖尿病。在日本1型糖尿病患者中F1D发病率大约占20%［2］。F1D起病急骤、进展迅速并伴有多种酶学改变，患者存在较高生命危险。本文回顾性分析我院2004年至2011年收治的以酮症或酮症酸中毒为首发症状的1型糖尿病患者，对比F1D患者与经典1型糖尿病患者临床特征，旨在进一步认识F1D，并对其临床诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 对象 连续入选2004年3月至2011年4月以糖尿病酮症在我院住院的1型糖尿病患者100例。分为经典1型糖尿病(T1DM)组及暴发性1型糖尿病(F1D)组。T1DM组共95例，年龄8～51岁，平均年龄(20.9 ±8.1)岁，诊断符合世界卫生组织1999年1型糖尿病诊断标准。F1D组共5例，年龄28～53岁，平均(37.4 ±11.7)岁，F1D 依据 Imagawa等［2］诊断标准:(1)1型糖尿病发病病程在7 d以内，伴酮症或酮症酸中毒;(2)随机血糖≥16mmol/L，糖化血红蛋白＜8.5%;(3)空腹C肽 ＜0.3 μg/L，糖负荷后2 h C 肽 ＜0.5 μg/L。2 组均除外急性心肌梗死、急性胰腺炎、严重肝脏疾病及肾脏疾病。

1.2 临床指标检测 患者入院后检测随机血糖(氧化酶法)，糖化血红蛋白(高效液相色谱层析法)。酮症纠正且病情稳定后进行葡萄糖耐量试验(OGTT)，同时检测胰岛素(放免法)及C肽(化学发光法)。其他生化指标检测包括血清谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、电解质、丙氨酸转氨酶(AST)、天冬氨酸转氨酶(ALT)、肌酸激酶(CK)、血脂、白蛋白、血气分析以及血常规、尿常规。以上检测均在我院检验科及内分泌实验室完成。

1.3 治疗过程 患者入院后均按照糖尿病酮症酸中毒治疗及抢救规范进行，酸中毒纠正后均给予胰岛素皮下注射治疗(胰岛素泵或多次胰岛素皮下注射)。所有经治患者均好转出院。

2 结果

2.1 F1D发病状况 调查结果显示，2004年3月至2011年4月我院共收治100例以酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病患者，其中5例符合F1D诊断，F1D占1型糖尿病酮症患者5%。

2.2 一般临床资料比较 F1D组发病年龄明显高于T1DM组［(32.14 ±8.07)岁 vs(20.98 ±10.62)岁，(P ＜0.01)］;病程明显短于 T1DM 组［(3.26 ±2.81)d vs(33.26 ±18.33)d，(P＜0.01)］;F1D组5例患者均出现上呼吸道症状，如咳嗽、咳痰、发热等，或消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛等，较T1DM组患者发生率明显增高(χ2检验，P ＜0.01)。

2.3 实验室检验比较 5例F1D与T1DM组比较实验室检查主要结果见表1。其中F1D组5例患者血糖、AST、ALT、CK及WBC值均高于T1DM组;Na+及pH值均低于T1DM组。5例F1D组患者仅有1例GADA+，而T1DM组阳性率63.12%。

3 讨论

本调查连续入选100例伴酮症或酮症酸中毒的新发1型糖尿病患者，结果共发现5例符合F1D诊断标准，F1D患病率为5%。中国中南大学湘雅二医院调查发现F1D占该院8年间连续住院糖尿病患者的0.1%，占以酮症或酮症酸中毒起病的1型糖尿病患者的9.1%，在大于18岁的患者中的患病率为14%［2］。目前我国尚缺乏全国性的全面的调查结果。

表1 5例F1D患者与T1DM组实验室检验结果比较

F1D的临床特点包括病程短、发病急、胰岛功能极差(C肽水平极低)、血糖极高以及糖化血红蛋白较低。是一种重症的1型糖尿病，具有相当高的危险性。本研究中F1D患者均符合上述特点。此外，本研究中F1D患者平均年龄显著高于T1DM组，与此前的调查结果相近［2］。在其他的生化指标检测中本研究还发现，F1D患者血糖、AST、ALT、CK及 WBC值均高于T1DM组;Na+及pH值均低于T1DM组。这些结果提示F1D患者可能存在多脏器的功能异常以及电解质紊乱，这可能导致患者处于较危险的状况。

1型糖尿病分为自身免疫性和特发性两种。一些特发性1型糖尿病患者更容易出现酮症酸中毒，病程相对较短，这部分患者就是F1D［1，3］。目前F1D的发病机制并不十分清楚。有学者认为不同的人类白细胞抗原(HLA)型可能与F1D的易感性有关，比如HLA-A24与胰岛β细胞破坏有关，而拥有DBB1*0405-DQB1*0401型的个体更容易患F1D，而其他一些HLA型可能与F1D无关［4］。另一个可能导致F1D的原因可能与病毒感染有关，由调查显示26.9%的1型糖尿病患者起病前有过流感症状，而F1D患者为71.7%［5］，但目前具体的病毒类型以及导致F1D发生的确切机制尚存在很大争议。

糖化血红蛋白一直是评估糖尿病血糖控制水平以及病情的金标准，但F1D患者由于发病急骤，糖化血红蛋白在发病初期并不增高，在对F1D病情评估方面存在不足。果糖胺是反映更短时间内血糖水平的指标，有学者认为果糖胺水平的变化更能真实的反映F1D的病情［6］，也有学者提出果糖胺/HbA1c比值的增高是F1D特征性的变化，其结果可以预测患者病情的凶险程度［7］。

F1D患者会出现更加严重的胰岛素分泌缺陷以及生化指标的紊乱，发病急骤，预后差，目前对此病的认识尚不完善，需要更进一步的研究。临床医生需要特别的甄别此病，积极全面的治疗，以防出现严重后果。

1 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A novel subtype of type 1 diabetes mellitus characterized by a rapid onset and an absence of diabetesrelated antibodies.N Endl J Med，2000，342:301-307.

2 郑超，林健，杨琳，等.暴发性1型糖尿病的患病状况及其特征.中华内分泌代谢杂志，2010，26:188-191.

3 Imagawa A，Hanafusa T，Miyagawa J，et al.A proposal of three distinct subtypes of type 1 diabetes mellitus based on clinical and pathological evidence.Ann Med，2000，32:539-543.

4 Kawabata Y，Ikegami H，Awata T，et al.Differential association of HLA with three subtypes of type 1 diabetes:fulminant slowly progressive and acute-onset.Diabetologia，2009，52:2513-2521.

5 Kawasaki E，Matsuura N，Eguchi K.Type 1 diabetes in Japan.Diabetologia，2005，49:828-836.

6 Masafumi K，Jun M，Hiroshi S，et al.Correlation of glycated albumin but not hemoglobin A1c with endogenous insulin secretion in fulminant type 1 diabetes mellitus.J Diabetes Investigation，2010，31:279-282.

7 Tominaga M，Makino H，Yoshino G，et al.Japanese standard reference material for JDS Lot 2 haemoglobin A1c.Comparison of Japan Diabetes Society-assigned values to those obtained by the Japanese and USA domestic standardization programmes and by the International Federation of Clinical Chemistry reference laboratories.Ann Clin Biochem，2005，42:41-46.