刘华清 田颖慧 李福龙

对于脑干出血合并休克的抢救，临床治疗上非常困难:无论采用抗休克扩容还是甘露醇脱水降颅压，都无法保证血压与灌注压(CPP)，同时又降低颅压，此类患者所选择液体复苏种类、液体输入的量，一直存在争论［1］。近年来，6%羟乙基淀粉130/0.4(HES)在创伤失血性休克中受到越来越多的重视，本研究观察HES联合20%甘露醇对此类患者的影响，评价其治疗效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经颅脑核磁证实入选患者均为原发性高血压脑干出血患者颅内压(ICP)＞20mm Hg，格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，暂无明显手术指征;合并中度以上休克。除外非高血压所致的各种脑干出血、需外科手术、肝、肾、内分泌系统和凝血功能障碍的疾病。入选病例随机分为观察组和对照组，2组性别比、年龄、体重、创伤原因、创伤类型、创伤评分、瞳孔变化比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者入室后均行脑实质内置管经压力换能器与颅内压监护仪连接，持续监测ICP。分别记录此时(T0)ICP、CPP。观察组输注HES(6 ml/kg)和20%甘露醇 (4 ml/kg)，对照组输注20%甘露醇(4 ml/kg)，30 min输注完毕。维持稳定的MAP，分别记录治疗开始后30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)时ICP，计算脑灌注CPP=MAP－ICP，24 h后比较2组转归。

1.3 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗结果 观察组ICP在T1、T2、T3均低于T0(P ＜0.05)，治疗前后比较差异无统计学意义(P ＞0.05)。对照组ICP在T1时显著低于T0(P＜0.01)、且显著低于观察组(P＜0.05)，ICP在T2和T3均低于T0，但差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组和对照组 T1 T2 T3 CPP均高于 T0(P ＜0.05)。观察组CPP呈进行性上升趋势，对照组CPP呈进行性下降趋势。见表1。

2.2 24 h后疗效观察 观察组死亡12例，病死率为44.4%，对照组的死亡18例，病死率为72.0%;2组比较差异有统计学意义(P ＜0.05)。

表1 2组治疗前后的情况比较 mm Hg，

表1 2组治疗前后的情况比较 mm Hg，

注:与 T0 比较，*P ＜0.05;与观察组比较，#P ＜0.05

项目T0 T1 T2 T3 ICP观察组(n=27)25.78 ±4.12 24.34 ±3.72* 23.81 ±3.22* 25.54 ±3.32*对照组(n=25)26.65 ±4.19 22.12 ±2.59*# 25.69 ±3.36# 26.55 ±3.62 CPP观察组(n=27)45.36 ±3.61 56.20 ±3.06* 57.06 ±3.25* 57.23 ±3.15*对照组(n=25)45.19 ±3.23 58.12 ±3.15*# 55.02 ±3.61*# 54.24 ±3.33*#

3 讨论

脑干出血并休克是临床常见的疾病，在早期死亡率和致残率极高，治疗原则为积极抗休克同时提高脑灌注压、脱水降颅压、短程激素冲击，亚低温及对症支持治疗。但大量输注液体后，血浆蛋白浓度下降和胶体渗透压下降，易发生组织和肺水肿，同时患者血液的稀释，不仅容易导致稀释性低凝血症，诱导凝血功能减退，血色素降低，不利于氧的携带和运送，影响组织血供，引起各组织器官氧供减少，扰乱了机体本身的代偿机制和内环境的稳定［2］。研究表明:第三代羟乙基淀粉130/0.4具有对凝血功能和肾功能影响较小和改善微循环，减少内皮细胞激活，从而降低内皮损伤，减少炎性反应［3］。本研究发现，在脑干出血早期应用羟乙基淀粉130/0.4治疗后，观察组CPP较对照组高，ICP较对照组低，且ICP呈缓慢下降趋势，维持降颅压时间较对照组长，对照组治疗第2天后颅内压降低至最低值，之后颅内压又缓慢上升，脑灌注压缓慢下降，说明羟乙基淀粉130/0.4联合应用20%甘露醇具有比单纯应用20%甘露醇能更好的降低颅内压，提高脑灌注压［4］，同时说明了HES(130/0.4)能更好减轻脑组织水肿的作用。

综上所述，羟乙基淀粉130/0.4联合应用20%甘露醇能提高CPP，降低ICP，降低病死率，值得临床推广应用。

1 罗良贤，单斌，欧阳燕.高渗盐液在急诊重度脑外伤并休克的临床应用.当代医学，2009，15:80-82.

2 刘大为，邱海波，严静，等.低血容量休克复苏指南(2007).中国危重病急救医学，2008，20:129-134.

3 王宇，马朋林，羟乙基淀粉:新与旧.见:刘大为主编.重症医学.第1版.北京:人民卫生出版社，2010.81-85.

4 胡建锋.羟乙基淀粉对颅脑创伤并休克患者的疗效分析.现代医药卫生，2009，25:1808-1809.