方卫民 阮伟忠 朱坤寿

福建医科大学教学医院，福建省肿瘤医院胸外科，福建 福州 350014

流行病学调查表明，食管癌是我国常见的十大恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率呈逐渐上升趋势［1］。手术切除是食管癌主要治疗方式，传统食管癌根治手术创伤大，手术并发症发生率及死亡率较高，患者依从性差、适应证窄。随着腔镜微创技术的发展，对食管癌的手术治疗提出新的要求。腔镜(包括电视胸腔镜、纵隔镜及腹腔镜)下的微创食管癌根治术，因其手术创伤小、出血少、术后疼痛轻，手术并发症及死亡率较低等优点，越来越受到患者的青睐［2］。本研究分析腹腔镜辅助改良Ivor-Lewis食管癌根治术的临床优势与适应证，并与传统Ivor-Lewis食管癌根治术比较，以期为食管癌的手术治疗探索更可取的方法。

1 资料和方法

1.1 一般资料

回顾分析福建省肿瘤医院胸外科院2008年1月—2010年5月的128例食管癌手术患者的临床资料，其中男性94例，女性34例，年龄45～64岁；鳞癌125例，腺癌3例；胸中段88例，胸下段40例，肿瘤长度3.0～6.0 cm，分为观察组和对照组，每组64例，观察组借助腹腔镜行全胃游离、胃周淋巴结清扫联合右胸切口食管癌二野根治术(改良Ivor-Lewis术)，对照组行传统开腹开胸下食管癌二野根治术(传统Ivor-Lewis术)。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组

改良Ivor-Lewis手术方法：先平卧位，气管插管全身麻醉，取腹部脐下缘1.0 cm观察孔1个，上腹部左、右锁骨中线肋缘下2.0 cm及脐平处操作孔各2个，运用30°腹腔镜，通CO2至气腹压力12～14 mmHg，助手采用无损伤钳将大网膜提起，主刀使用超声刀在大弯侧胃网膜血管弓外游离胃，切断胃网膜左动脉及胃短动脉，向右游离到幽门下，向左向上至贲门，保留胃网膜右血管弓；小弯侧切开肝胃韧带，保留胃右动脉；游离胃左血管，清扫肝总、胃左、脾动脉旁、腹腔干等胃周淋巴结，胃左血管予一次性血管夹夹闭后切断，完成腹腔镜下的手术，撤腹腔镜器械。改左侧卧位，右胸第5肋间后外侧切口，进胸游离食管，并行食管周围淋巴结的清扫，把游离的胃经食管裂孔牵至右胸，线型吻合器做大弯侧胃管，在右胸顶做食管与胃管机械吻合器吻合，关胸，完成改良Ivor-Lewis术。

1.2.2 对照组

传统Ivor-Lewis手术方法：先平卧位，气管插管全身麻醉，上腹部剑突至脐上正中切口，传统手法游离全胃清扫肝总、胃左、脾动脉旁、腹腔干等胃周淋巴结，胃左血管双重结扎后切断，关腹，改左侧卧位，右胸第5肋间后外侧切口，进胸游离食管，并行食管周围淋巴结的清扫，把游离的胃经食管裂孔牵至右胸，线型吻合器做大弯侧胃管，在右胸顶做食管与胃管机械吻合器吻合，关胸，完成传统Ivor-Lewis术。除开腹方式与改良Ivor-Lewis术不同外，手术范围、手术方法相同。

1.3 疼痛评级标准

术后24 h进行术后疼痛评估，分为I～V级。①I级：咳嗽时没有感觉疼痛；②Ⅱ级：咳嗽时有疼痛感觉；③Ⅲ级：深度吸气时有疼痛，安静时没有疼痛；④Ⅳ级：静息状态下有较轻的疼痛；⑤V级：静息状态下有难以忍受的剧烈疼痛。

1.4 观察指标

1.4.1 近期疗效评价

⑴手术有效性：①淋巴结清扫数目；②上下切端长度；③手术时间、术后肛门排气时间、疼痛量化、出血量、术后住院时间。

⑵手术安全性：①手术主要并发症(术后吻合口瘘、肺部感染发生率)；②围手术期死亡率。

1.4.2 远期疗效

观察患者1年内腹部肿瘤复发率。

1.5 统计学处理

采用SPSS 16.0软件进行统计分析，计量资料采用表示，由于样本符合正态分布且方差齐进行两独立样本t检验，计数资料采用率表现；对于2×2表，当总频数≥40，如每个格的理论频数>5，进行一般的χ2检验，如每个格的理论频数<5，进行矫正的χ2检验；对于单向有序的2×C表，进行秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组的一般资料比较

两组患者在年龄、病理类型、病理分期及肿瘤长度指标上差异无统计学意义(P>0.05，表1)。

2.2 两组手术情况及术后情况比较

观察组与对照组在手术时间、术中出血量和术后引流量方面差异均无统计学意义(P>0.05)；而在住院时间、术后首次下床时间和术后肛门排气时间方面观察组明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01，表2)。

表 1 两组一般资料比较Tab.1 Basic data of observation group and control group

表 2 两组手术情况及术后情况比较Tab.2 Comparation of operation situation and postoperation between observation group and control group

2.3 两组术后疼痛比较

与对照组相比，观察组术后疼痛明显减轻，其中2例患者术后未使用止痛药，差异具有显著统计学意义(P<0.01，表3)。

2.4 两组的生存率及病理参数比较

观察组患者的1年生存率、上切缘长度、下切缘长度、纵隔淋巴结清扫数与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05，表4)，提示腹腔镜手术能达到常规开胸手术的根治效果。

2.5 术后并发症

所有患者随访时间1～12个月，对照组肺部感染13例，腹壁切口愈合不良3例，乳糜胸1例，吻合口瘘2例，脓胸1例，腹膜后淋巴结复发1例，并发症发生率为32.81%。观察组肺部感染7例，吻合口瘘1例，无法切除单纯探查1例，腹膜后淋巴结复发1例，并发症发生率为15.63%。两组并发症发生率差异有统计学意义(χ2=5.151，P<0.05)。

表 3 两组术后疼痛比较Tab.3 Comparasion of postoperative pain between between observation group and control group

表 4 两组生存率及病理参数比较Tab.4 Comparison of survival rate and pathological parameters between observation group and control group

3 讨 论

外科手术是食管癌的首选治疗方式，传统的手术治疗方法主要有食管癌三野根治术、经右胸食管癌根治术及经左胸或裂孔食管切除术等。经左胸或裂孔食管手术因手术显露有限，淋巴结清扫不彻底，不符合肿瘤手术的治疗原则，现已较少被采用。三野根治术切除了足够长度的食管，清扫了包括颈胸腹3个手术野的淋巴结，目前认为是食管癌外科治疗中最为彻底的手术方式。但因手术时间长、创伤大、患者术后生活质量差、基层医院不易开展等原因，使得一些年龄大、肺功能差的患者丧失了接受手术治疗的机会。对于发生率高达70%～80%的胸中、下段食管癌［3］，有无必要实施三野根治术，是国内外肿瘤专科医生一直争论的焦点和研究热点［4-5］。

Ivor Lewis术由Lewis于1946年首次报道，是经腹、经右胸二切口食管癌根治术。该术式食管在右胸暴露清晰，易于解剖，且能切除足够长的食管，对上纵隔和双侧交感神经链淋巴结都能较好的清扫，不切开膈肌，术后对肺功能影响较少，腹部的清扫和解剖更为清楚，既能减少三野根治术的创伤又可以完成纵隔及腹腔2个手术野淋巴结的清扫，是介于三野根治术和经左胸切口手术之间的一个较好选择。全程胸腹腔镜联合食管癌根治术虽然创伤更小，但适合病变比较早期的患者，而食管癌一经发现往往较为晚期，所以我院胸外科对发病率最高的胸中下段食管癌选择行Ivor Lewis食管癌根治术。

本研究结果显示两组患者在手术时间、术中出血量和术后引流量等方面并无明显差异，而在术后肺部感染、吻合口漏、下地时间、肠道恢复时间和疼痛等方面，观察组明显优于对照组(P>0.05)，尤其肺部感染方面，胸部外科术后最常见并发症为肺部感染，有文献报道甚至高达20%［6］，本研究观察组肺部感染发生率明显低于对照组(10.9%vs20.3%)，分析原因可能有：①采用腹腔镜技术，腹壁无大的手术切口，完整性得以保持；②腹壁损伤轻、术后疼痛较轻，患者咳嗽排痰的依从性好；③腹腔影响小，肠道恢复较快，腹胀较少发生或者程度轻，间接减少对肺功能的影响；④早期下床活动，减少痰液淤积，利于肺功能的恢复［7-8］。

王禹冰等［9］报道，腹腔镜下手术，视野清楚、照明良好，镜下分离较为精致，容易发现肉眼不易观察到得淋巴结。另外，全程使用超声刀，在清扫淋巴结过程中，较大的淋巴管被凝固，减少了淋巴液的渗漏，另有超声刀的物理加热烧灼作用，总体降低了局部复发率，本研究未见该方面的差异，可能与病例较少、观察时间短有关。

综上所述，腹腔镜辅助改良Ivor Lewis食管癌根治术中采用腹腔镜微创游离胃、清扫胃周淋巴结术是安全可行的微创术式，能有效保持腹壁肌肉的完整性，减轻患者术后切口疼痛，对腹腔的影响轻，利于术后肠道的恢复，明显减少肺部感染发生率；缩短了住院时间，加速床位周转，减少住院费用，有较好的近期疗效，并且能达到常规开放手术的肿瘤切除效果及淋巴结清扫率，值得临床推广。但作为新开展此项技术的胸外科医师应严格掌握手术适应证，该术式适用于外侵不严重预计可切除的胸中下段食管癌，肿瘤上缘在气管分叉以下，没有食管床及胃小弯大块淋巴结转移，没有颈部淋巴结转移，没有腹部手术史［10］，但对CT评估腹腔有大块转移淋巴结、存在明确出血性疾病、妊娠期、上腹部手术史、低肺功能者应列为禁忌，对肿瘤局部外侵严重、可能单纯探查的病例要慎重，避免出现全胃已经完全游离，原发灶无法切除的状况，远期疗效也有待进一步观察。

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［10］陈海泉, 相加庆, 缪珑升, 等.胸、腹腔镜联合Ivor Lewis食管癌根治术［J］.中国微创外科杂志, 2009, 9(8): 709-711.