秦 虹 王 婷 郝 进 刘绍燕 魏春秀

2006年1月至2010年11月，我院收治盘状型角膜内皮炎患者25例，予局部激素、抗病毒药物联合中药方剂石决明散加减治疗，本文对该治疗方法的治疗效果进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 诊断标准〔1〕

1.1.1 角膜内皮炎：睫状或混合充血，角膜上皮和基质水肿明显；角膜水肿部位伴有羊脂状KP存在，伴或不伴有虹膜睫状体炎及眼压升高；排除青光眼睫状体炎综合征，虹膜睫状体炎等其他病变。

1.1.2 盘装型角膜内皮炎：角膜水肿呈盘状，水肿边界清晰，无角膜浸润和新生血管；水肿位于角膜中央或旁中央，累及角膜全层。

1.2 临床资料

1.2.1 一般情况：2006年1月至2010年11月在我院治疗的盘状型角膜内皮炎患者25例，均为单眼患病。其中男性9例，女性16例；年龄26～62岁，平均年龄（41.4±10.2）岁。

1.2.2 临床检查：纳入研究的患者中，最佳矫正视力为0.05至0.6，其中最佳矫正视力0.05～0.1者6例，0.12至0.3者9例，0.4至0.6者10例。发病时间2～31 d，平均（9.5±6.8）d。复发病例 9 例，复发次数 1 次至 3 次。眼压 10.8～38.2 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），平均（19.2±7.8）mmHg；非接触眼压大于等于21mmHg者 7 例，为 21.6～38.2 mmHg，平均（29.4±7.0）mmHg。合并点状或树枝状的上皮性角膜病变者8例。角膜水肿按照程度分为轻，中，重3级，轻度（可清晰透见虹膜纹理）10例，中度（虹膜纹理欠清）10例，重度（虹膜纹理不能透见）5例。发病前存在劳累，上呼吸道感染，发热等因素者5例。

1.2.3 角膜内皮细胞计数：25例患者中，进行角膜内皮细胞计数者有15例，治疗前：899～2 011个/mm2，平均（1 311.6±358.4）个/mm2，形态可见内皮面积增大，边界欠清，六边形细胞比例降低。

1.2.4 中医辨证：本研究患者的中医证型为肝胆火炽、风热犯目，除眼部症状外，还伴有口渴引饮，溲赤便结，烦躁易怒等症状，舌红苔黄，脉弦数。

1.3 治疗方法

抗病毒治疗：阿昔洛韦滴眼液，1次/2 h；复发者给予口服阿昔洛韦片0.2 g，每日5次，每两周复查肝肾功能，检测药物副作用。

激素治疗：妥布霉素地塞米松滴眼液，轻至中度水肿患者每日4次，重度患者每日6次，3～5 d后根据角膜水肿情况调整用药频率。伴随上皮病变患者暂不给予激素治疗，上皮损害好转后加用。

中医治疗：石决明散加减，以疏肝清热,祛风明目，基本方：生石决明，决明子、羌活、青葙子、栀子、赤芍、木贼、荆芥穗、防风、麦冬、甘草。若抱轮红赤显著者，酌加牡丹皮、板蓝根、大青叶、黄连以助清热燥湿、凉血退赤；黑睛生翳者，加菊花、蝉蜕以退翳明目；小便黄赤者，加车前草、萹蓄以清利小便。

其他治疗：眼压高者，在排出哮喘等禁忌症后给予局部2%盐酸卡替洛尔滴眼液，每日2次；前房反应明显者给予阿托品散瞳治疗。

1.4 误诊情况

误诊为虹膜睫状体炎3例，青光眼睫状体炎综合征2例，角膜基质炎2例，误诊时间3～7 d，确诊后给予上述治疗。

1.5 疗效评价

有效：视力提高3行或以上（国际标准视力表）。治愈：最佳矫正视力≥0.8，角膜无明显水肿及后弹力层皱褶，无羊脂状KP，无前房反应。

2 结果

治疗3～5 d后，患者症状及体征均有改善，畏光流泪症状减轻，视力提高，角膜厚度减小，水肿范围缩小，后弹力层皱褶减轻，前房反应好转，眼压恢复正常。最终全部患者均被治愈，其治疗有效的时间为5～15 d，平均（8.7±2.7） d（图 1）；治愈时间为 14～29 d，平均（20.4±4.5） d（表 1）。 治愈后的角膜内皮细胞计数为 1 846～2 579 个/mm2，平均（2 201.7±295.1）个/mm2，形态恢复正常（图 2）。随访 1个月至 45 d，平均（40±6.6）d，无复发病例。患者口服阿昔洛韦治疗期间未出现肝肾功能损害。

3 讨论

角膜内皮炎是在 1982年由 khodadoust等〔2〕首次报道的，1999年holland等〔3〕将角膜内皮炎分为3种类型，即盘状角膜内皮炎、弥漫性角膜内皮炎、线状角膜内皮炎。临床特点为：多见于青壮年，多单眼发病，起病急，视力明显下降，眼红，眼痛，角膜上皮完整，上皮及基质水肿，内皮面粗糙；灰白色KP分布在角膜中央或水肿较重的区域，前房反应轻，部分病例眼压升高，可伴有虹膜睫状体炎；可复发，部分病例有虹膜睫状体炎病史等。

角膜内皮炎的发病机制比较复杂，目前认为它是病毒性角膜炎的一种特殊类型，与病毒感染及免疫因素有关，相关病毒包括单纯性疱疹病毒（herpes simplex virus，HSV）〔4〕，腮腺炎病毒〔5〕，巨细胞病毒〔6〕和水痘-带状疱疹病毒〔7〕。在患者的前房水及角膜基质中已检测到了病毒 DNA 片段或病毒抗原〔6，8〕，但具体的发病机制尚不清楚。目前认为病毒感染角膜内皮细胞后，可与细胞整合进行病毒复制，病毒可能通过改变角膜内皮上的表面抗原或与之发生交叉反应，从而触动免疫反应，损伤角膜内皮〔9〕。在临床中，角膜内皮炎的实验室检查包括血清抗体检查，荧光抗体法检查HSV-1型抗原，房水细胞沉渣，PCR检查、房水HSV-1及角膜内皮镜检查法，但是上述方法缺乏特异性，阳性率低，临床应用受到限制〔10-11〕。

本病以角膜内皮损害引起的角膜基质层混浊、后弹力层皱褶及角膜后沉着物为主要特征，可伴有眼压升高和虹膜睫状体炎，其临床表现及治疗方法具有特殊性，需引起大家的充分重视。自首次报告以来，国内外不断有病例报道，但不同文献所用的分型方法不同。Sundmacher〔12〕认为角膜内皮炎是具有相同临床特征的一组疾病的总称，根据发病原因，将其分为病毒性、自身免疫性及组织相容性抗原相关的角膜内皮炎3类。大桥裕一〔13〕则根据发病部位分为周边型、中央型、旁中央型及虹膜睫状体炎型4类。我国孙秉基〔14〕以临床特征为基础，结合对皮质类固醇及抗病毒药物的治疗效果进行分类，将其分为急性特发性角膜内皮炎（I型）、急性中央水肿型角膜内皮炎（Ⅱ型）和角膜葡萄膜炎型角膜内皮炎（Ⅲ型）。而目前临床上多按照holland等的方法进行分类，即盘状角膜内皮炎，线状角膜内皮炎和弥漫性角膜内皮炎，3种类型角膜内皮炎的治疗方法及预后各不相同，本研究纳入的病例均为临床中最常见的盘状型角膜内皮炎。

目前眼科常用的抗病毒眼药有阿昔洛韦和更昔洛韦，前者的应用已经有百余年历史，半衰期短，穿透性较差，需要频繁给药，长期使用容易出现药物性角膜上皮损害，与病毒性角膜上皮病变不易区别，增加了治疗难度〔15〕。更昔洛韦是阿昔洛韦的换代产品，抗病毒作用远高于阿昔洛韦，其穿透性高，半衰期长，更适合应用于角膜内皮炎的患者，但仍然有引起药物性角膜病变的可能。口服抗病毒药物主要用于治疗急性炎症和病毒反复发作两种情况，存在肝肾损害的危险〔1〕。使用皮质类固醇激素是治疗病毒性角膜内皮炎的另一种重要方法，已经得到广泛认可，但长期应用会带来不可避免的副作用，如升高眼压、并发白内障、激活胶原酶导致角膜变薄等，使其在部分病例中的应用受到限制。

中医治疗很好地弥补了以上药物治疗的缺陷。既往研究认为，中西医结合治疗具有良好的治疗效果，可以减少复发次数〔16〕。该病属中医学“聚星障”、“混睛障”等范畴，多为外感风热毒邪，上犯于目；或肝经伏热，复感风邪，内外合邪、风火相搏，上攻于目所致。在本研究中，我们使用石决明散加减方联合局部激素及抗病毒药物治疗，取得了良好的治疗效果，并且避免了合并上皮损害病例的治疗矛盾。方中石决明、决明子共入肝经，平肝清热，明目退翳，为肝火上炎所致目赤肿痛之要药，故相须为君；栀子、赤芍味苦性寒，清热泻火，凉血解毒，两药相合，协助君药清肝明目，是为臣药；羌活、青葙子、木贼、荆芥穗均入肝经，加强解表祛风清肝之效，均为佐药；另配伍少量防风，具有升散之性，与栀子、赤芍相伍，共奏祛风清热之功，且防风又为肝经引经之药，故功兼佐使之用；麦冬养阴生津、滋阴泻火，是为佐药；甘草缓急和中，调和诸药为使。诸药配伍，共奏疏肝清热，祛风明目退翳之功。

由于角膜内皮炎缺乏特异性的检查手段，目前主要根据临床表现及体征进行诊断。在对角膜内皮炎认识不足，缺乏细致的检查时，容易造成误诊。最容易混淆的疾病为青光眼睫状体炎综合征，我们认为两者的区别主要在于角膜内皮炎的基质全层水肿明显，且水肿部位与KP部位一致，而青光眼睫状体炎综合征虽然具有典型的羊脂状KP，但角膜水肿往往不明显或以上皮水肿为主，且水肿与KP分布无明显关系。临床上，医生对该病的深入认识，对患者的细致询问和检查，以及对治疗无效患者病因的探求，都是避免误诊的关键。

综上所述，中西医结合治疗角膜内皮炎具有治愈率高，治愈时间较短的优点，有一定的临床应用价值，但该研究为回顾性研究，且病例数量有限，进一步的结论尚需进行大样本对照研究才能获得。另外，临床医生应该加深对该病的认识，以避免误诊的发生。

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