张晨光，张婧婧，王 侠，宋志善，胡丽华＊

（1.华中科技大学同济医学院附属协和医院 检验科，湖北 武汉430022；2.新乡医学院医学检验系，河南 新乡453003）

双表型急性白血病（biphenotypic acute leukemia，BAL）又称急性混合细胞白血病，指急性白血病中同一白血病细胞群同时表达髓细胞系和淋巴细胞系抗 原，髓 系 和 淋 巴 系 均 受 累 的 一 个 亚 型［1，2］。BAL是一种少见类型的白血病，男性多于女性，目前国内BAL发病率较低并缺乏系统的研究，故笔者使用单克隆抗体和流式细胞术对53例BAL患者进行免疫学分型特点及生物学信息分析。现报道如下。

1 材料与方法

1.1 对象 2007年5月－2010年11月来自新乡市几个大中型医院初诊急性白血病患者800余例，经新乡医学院临床检验中心实验室筛查和流式细胞术分析，其中随机入围的CD34＋My－B－ALL患者59例，其中男25例，女34例，年龄11－57岁，平均（37.3±7.9）岁；CD34＋My－T－ALL患者21例，男8例，女13例，年龄8－53岁。BAL患者53例，年龄4－65岁，平均（43.6±8.3）岁，其中男35例，女18例，包括5例儿童，47例成年人。

1.2 仪器和试剂 美国BD公司FACSCalibur型流式细胞仪。单克隆抗体：异硫氰酸荧光素（FITC）标记的鼠抗人单克隆抗体CD5、HLA－DR、CD15、CD20、CD16、CD14、CD61、cCD3、TdT及同型对照IgG1，藻红蛋白（PE）标记的鼠抗人单克隆抗体CD10、CD13、CD117、CD22、CD56、CD64、CD38、GlyA、MPO及同型对照IgG1；多甲藻叶绿素蛋白（PerCP）标记的鼠抗人单克隆抗体CD19、CD33、CD34、CD3、cCD79a及同型对照IgG1，别藻青蛋白（APC）标记的鼠抗人单克隆抗体CD45及鞘液（PBS）、溶血素、透膜剂、TruCount管等均购自美国BD公司。

1.3 检测方法 EDTA抗凝的骨髓或外周血2－3 mL，24h内完成标本的处理，上机检测前200目滤网过滤，把细胞数调到1×106／mL。用CD45／SSC设门，每管获取并分析10 000个细胞，依细胞的抗原表达及细胞内颗粒的密度识别各群细胞，找出幼稚细胞群进行分析。

1.4 BAL诊断标准 ALL参照FAB的诊断标准［3］；BAL的诊断标准包括：Kantarjian（1990），Catovsky（1991），Buccheri（1993），Carbonell（1996），欧洲白血病免疫分类协作组（EGIL）积分标准。WHO（2001）推荐应用修改后的EGIL积分标准［4］。髓系细胞和淋巴系细胞（T、B两系中任何一系）标记各积2分以上便可确诊。表面抗原＞20%或胞内抗原＞10%即为阳性，见表1。

表1 急性混合细胞白血病诊断标准

1.5 治疗方案

1.5.1 儿童：所有 My＋－ALL患儿初治时，标危ALL按全国小儿白血病协作组方案VDLP（长春新碱、柔红霉素、左旋门冬酰胺酶、泼尼松）诱导治疗，高危ALL用CVDLP（C为环磷酰胺）方案诱导治疗。

1.5.2 成年人：BAL的诱导化疗方案：（1）V（M）DALP即长春新碱（VCR）1.4mg／m2，第1、8、15、22 d；米托恩醌6mg／m2或柔红霉素（DNR）40－45mg／m2，第1－3d或第1－3、15－17d；阿糖胞苷（Arac）100 mg／m2第1－7d；泼尼松（Pred）1mg／kg，1－28d；LAsp6000u／m2，第19－28d；（2）Ph阳性患者部分加用伊马替尼。

1.6 统计学处理 白血病完全缓解（complete re－mission，CR）率的比较采用SPSS11.5软件包进行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 免疫表型特点

53例 BAL 患 者 中 My＋B－ALL 43 例 （占81.1%），均共同表达cCD79a和cMPO，胞膜抗原CD19、CD10 表 达 量 较 高；My＋T－ALL 6 例（11.3%），均共同表达cCD3和cMPO，胞膜中CD7、CD5表达量较高；T系和B系抗原共同表达者3例，均共同表达cCD3和cCD79a；髓系、T系和B系抗原共同表达者1例。53例BAL患者中41例表达cTdT，39例表达CD34，38例表达CD117；BAL患者CD33表达率（84.9%）高于 CD13（67.9%），见表2。

表2 53例BAL免疫分型结果

2.2 疗效及预后 CD34＋的 My＋B－ALL与同期 My－B－ALL及 My＋T－ALL与同期 My－T－ALL CR率比较，均降低并具有统计学差异（P＜0.01），见表3。

3 讨论

目前国内外白血病的临床诊断多采用细胞形态、免疫学、细胞遗传学和分子生物学的检测方法，可区分为AML或ALL，但约有3%－8%急性白血病在同一白血病细胞群同时表达髓系和淋系相关抗原，依据免疫表型被诊断为双表型急性白血病（BAL）。BAL按照细胞来源和／或表达的不同，可以分为双表型、多表型、双系列型、双克隆型。双克隆型白血病的说法尚存在争议，区分双表型和双系列型急性白血病需要进行双标记。本研究发现，53例患者中髓系和B系抗原共表达者高达81.1%，髓系和T系抗原共表达占11.3%，而髓系、B系、T系混合表达者极为少见。这可能与T细胞在胸腺中发育成熟，而B细胞和髓系细胞在骨髓中发育成熟，以及与他们发育的场所不同有关。B系抗原以cCD79a最为常见，其次是CD19、CD10、CD7；T系抗原cCD3最为常见，CD7、CD5次之；髓系抗原以cMPO最为常见，其次是CD33、CD13。这说明cCD3、cCD79a、cMPO为T系、B系和髓系特异性抗原，对诊断及鉴别双表型白血病具有重要作用。

表3 CD34＋的 My＋B－ALL与 My－B－ALL及 My＋T－ALL与 My－T－ALL的CR率比较

CD19、cCD79a、CD10是阳性率较高的B系抗原，目前cCD79a被认为是B系细胞特异性最高的一种抗原，CD19次之，而CD10是B系细胞的早期标记，较高表达说明BAL的白血病细胞非常幼稚。CD7是阳性率较高的T系抗原，主要表达在胸腺细胞、大部分外周血T淋巴细胞和起源于T淋巴系的白血病细胞表面，并且先于T系其他抗原出现，也早于TCR链基因重排，因此，CD7抗原被认为是T淋巴细胞的特异性标志抗原［2］。但本研究显示，CD7抗原既表达在B系、髓系共表达的病例中，也表达在分化为T、B和髓细胞系的多能造血祖细胞上。这表明，CD7不仅是T细胞谱系的标志，也是可以分化为淋巴细胞和非淋巴细胞谱系的多能细胞的一个早期标志。因此，CD7可能是一种白血病干细胞标志［8］。髓系抗原中cMPO最为特异和敏感，阳性率达94.3%（50／53），尽管CDl3、CD33、CD117在髓系抗原中不是很特异，仅各占1分，但CD33、CD117、CD13敏感性分别高达84.9%、71.7%和67.9%，在表达髓系抗原的患者中较为常见，因此在BAL的诊断中占重要地位。CD33是髓系细胞分化抗原，主要分布在髓系细胞，特别是其分化的早期阶段，因其胞内区含有免疫酪氨酸抑制基序（ITIM），可作为抑制性受体调节细胞的生长与分化。由于CD33在90%以上的急性髓系白血病患者都有表达，在造血干细胞表面没有表达，在成熟的粒细胞和其他组织也没有表达，因此，它是一个很好的白血病治疗的分子靶点［5］。

CD34抗原选择性地表达在不成熟的造血干细胞、祖细胞上，是一个阶段特异而非系特异的抗原，多能造血干细胞和定向造血干细胞、T祖细胞、B祖细胞都在CD34＋群内，它是识别人类最早造血干、祖细胞的重要标志。CD34在BAL患者中阳性率高达73.6%，CD34高表达说明此类白血病细胞处于较原始的发育阶段，提示此类白血病细胞幼稚预后差。针对CD34＋的ALL的患者，本组应用流式细胞术分析得知My＋的B－ALL和T－ALL患者的完全缓解（CR）率均低于同期My－的患者，说明CD34是BAL的主要危险因素，是影响其预后和疗效的主要因素，低分化细胞BAL患者的临床预后不佳［6］。当然，BAL的CR率低也可能与诊断后治疗方案的选择与药物剂量偏小、患者基础情况和住院环境等因素有关。总之，BAL属特殊类型白血病，有其独特的临床生物学特征，应用流式细胞术进行此类白血病的免疫学分型，可全面、特异、准确地检测出细胞抗原分布情况，结合其电镜检测与核型分析，可有效地指导临床制定治疗方案和预后判断。

［1］Zhang Y，Wu D，Sun A，et al.Clinical characteristics，biological profile，and outcome of biphenotypic acute leukemia：a case series［J］.Acta Haematol，2011，125（4）：210.

［2］邢娟娟.流式细胞术检测双表型急性白血病［J］.临床血液学杂志，2009，22（5）：275.

［3］Bennett JM，Catovsky D，DanielM T，et al.Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia［J］.Ann intern Med，1985，103（4）：626.

［4］Bene MC，Castoldi G，Knapp W，et al.Proposals for the immunological classification of acute leukemias（EGIL）［J］.Leukemia，1995，9（10）：1783.

［5］杨钰琮，陈 葳，程晓丽，等.急性白血病跨系抗原表达特点分析［J］.中国实验诊断学，2011，15（2）：236.

［6］Murase K，Iyama S，Sato T，et al.Therapeutic results in patients with biphenotypic acute leukemia at Sapporo Medical University Hospital［J］.Gan To Kagaku Ryoho，2010，37（10）：2011.