苑海 贾苗辉 赵吉强 崔世怡

抗菌药物是目前临床应用最广泛的药物之一。流行病学调查发现，我国住院患者抗生素使用率高达60%～80%，新生儿病房使用率甚至达到100%，抗生素联合使用率也居高不下[1]，存在抗菌药物过度使用及滥用现象。抗生素的种种不合理应用不仅造成药品浪费，而且增加了不良反应和药源性疾病的发生，促使细菌产生耐药性，极大地降低了抗生素的疗效，特别是致病菌对抗生素耐药性的迁移更为严重地危害人们健康[2]，对抗菌药物临床应用的管理已经成为医疗机构医疗质量管理的一项重要内容。用药强度能较准确反映抗菌药物利用情况[3]，本研究对我院2010年住院患者抗菌药物的用药强度进行分析（儿科病区除外），评价其用药情况，为临床合理用药和有效管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本院计算机管理中心提供的2010年l～12月住院患者（儿科病区除外）应用的抗菌药物数据，包括药品名称、剂型、规格、零售价格和年消耗量等。植物成分的抗菌药、抗真菌药和抗寄生虫药以及滴眼剂、滴耳剂、软膏剂和栓剂等外用制剂未列入本次分析范围。患者住院人天数数据来源于医院信管中心。

1.2 分析方法 采用卫生部抗菌药物临床应用监测网公布的限定日剂量(Defined Daily Dose，DDD)方法，DDD值根据《中华人民共和国药典》、《新编药物学》第16版及药品说明书中的成人每日常用平均剂量计算确定。用药频度(DDDs)=年消耗药品量/DDD，抗菌药物使用强度(Antibacterial Use Density，AUD)以平均每日每百张床位所消耗抗菌药物的DDD数[即DDD/（100人·d)]表示，其值=(DDDs／用药总人天数)×100，可以测算住院人群暴露于抗菌药物的广度、强度[4]。

表1 妇产科病区抗生素药品消费结构

表2 各类抗菌药物AUD排序及构成比

表3 用药强度前15位抗菌药物

2 结果

2.1 妇产科病区抗生素药品消费结构 妇产科病区抗生素注射用剂型的消耗金额要明显高于口服剂型，见表1。

2.2 抗菌药物使用强度 2010年住院患者平均AUD[单位为DDD／（100人·d）]为99.59。青霉素类、青霉素类+酶抑制剂、硝基咪唑类占据AUD排序前3位；磷霉素钙片、美洛西林、阿奇霉素口服制剂位于单品种AUD排序前3位，详见表2、表3。

2.3 妇产科各病区抗菌药物使用强度 根据临床各病区2010年的住院人天数计算AUD，对其结果进行排序；对各病区单品种AUD排序前5的抗生素进行统计，见表4、表5。

表4 各病区抗菌药物使用强度

3 讨论

3.1 抗菌药物总体使用强度较高 统计发现，我院妇产科病区住院患者AUD均值为99.59，高于我国卫生部抗菌药物监测网报道的2005～2007年85.10、78.60、78.40的均值[5]，提示我院可能存在用药过度的情况。

3.2 抗菌药物的选择

3.2.1 妊娠期及哺乳期患者抗菌药物的应用 妊娠期及哺乳期患者感染时可选用毒性低、乳汁中含量也不高的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类及其复合制剂和磷霉素等；避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类等对乳儿毒性大或乳汁含量高的抗生素[6]。从调查的结果可以看出，我院产科病区用药种类包括β内酰胺类及其复合制剂、大环内酯类、硝基咪唑类、林可酰胺类、磷霉素钙片，我院产科感染治疗或预防用抗菌药物选择基本符合上述原则，是合理的。结合剖宫产手术围术期预防用抗菌药物管理实施细则，对2010年168份出院病历的调查发现存在以下问题：（1）剖宫产手术属Ⅱ类切口手术，需预防用药，一般选择杀菌剂[7]，我院对β内酰胺类过敏者，多用大环内酯类替代，非选用克林霉素和氨曲南。（2）我院病历中多用大环内酯类口服制剂作为β内酰胺类抗生素的序贯药物，存在序贯疗法中抗菌药物选用不当。（3）硝基咪唑类抗菌药物用药时间长，用药普遍。根据《中国国家处方集》、《临床用药须知》、药品说明书及《抗菌药物临床应用指导原则》，硝基咪唑类抗厌氧菌药物在乳汁中分泌量较高，在孕妇及哺乳期妇女用药中均为慎用或禁用，而且广泛应用硝基咪唑类抗生素可导致生殖道的菌群失调，我们认为在谨慎前提下值得提倡预防使用，但单剂量即可[8]，或者采用冲洗宫腔或会阴伤口的方式以减少药物的吸收[9]。（4）抗菌药物的联合应用不当，使用抗生素过程中要注意保护宿主的正常菌群尤其是厌氧菌[10]，正常孕妇阴道中的菌群以厌氧菌占优势，可阻止外来致病菌的定植，尤以厌氧菌的抗定植作用强，哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠、头孢西丁等有抗厌氧菌作用，用于剖宫产围术期用药时不需与抗厌氧菌药联用。（5）因存在出院带药现象，提升了大环内酯类口服制剂及磷霉素钙片的用药强度。及时停药与及时用药同样重要[11]，严格抗菌药物出院带药标准，为降低全院抗菌药物使用强度做出贡献。

表5 各病区抗菌药物单品种AUD排名

续表5 各病区抗菌药物单品种AUD排名

3.2.2 妇科患者抗菌药物的应用 从调查的结果看我院妇科病区用药种类包括β-内酰胺类及其复合制剂、大环内酯类、硝基咪唑类、喹诺酮类、氨基糖苷类等抗菌药物，因妇科感染多为需氧菌与厌氧菌的混合感染，一般首选β-内酰胺类（包括广谱青霉素、第2、3代头孢菌素）或联合硝基咪唑类，对β-内酰胺类过敏者，可选择克林霉素联合氨基糖苷类，或氟喹诺酮类±甲硝唑；考虑衣原体的可加用或单用大环内酯类；滴虫性阴道炎可选用甲硝唑；念珠菌感染宜选择制霉素或氟康唑。美洛西林与硝基咪唑类联用可取得满意的治疗效果，而且从药物经济学角度考虑为更好的选择[12]。从调查的结果看，我院妇科感染治疗或预防用抗菌药物的选择大多数符合上述用药常规，是合理的。

3.3 青霉素类+酶抑制剂类药物用量过大 β-内酰胺类与酶抑制剂联用可以恢复产酶菌对β-内酰胺类的敏感性，增强抗菌活性，是解决细菌耐药性问题的重要措施。酶抑制剂不仅能够增强抗菌药物对产酶菌的抗菌作用，而且扩大了抗菌谱，对产ESBLs菌株及厌氧菌等也有较强的抗菌作用，此外哌拉西林他唑巴坦对铜绿假单胞菌有很好的抗菌活性[13]，因此临床应用日趋广泛[14]。但β-内酰胺类+酶抑制剂类复合制剂一般仅用于对β-内酰胺类耐药而对其酶抑制剂复合制剂敏感的中、重度感染治疗用药，不应用于预防。有研究显示[15]，产酶大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对β-内酰胺酶抑制剂敏感性明显降低。通过以上数据及168份出院病历44.1%的应用比例，提示该院可能存在不合理过度应用情况。

3.4 依据《抗菌药物临床应用指导原则》及有关文献[16]，预防用药时机应在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，剖宫产手术应在夹住脐带后立即给药；预防用药疗程；Ⅰ类切口不超过24h，个别情况延长至48h；Ⅱ类切口亦为24h，必要时延长至48h；Ⅲ类切口可酌情延长。根据以上标准结合病历分析，该院预防用药的时机及疗程有待规范。

综上所述，我院妇产科病区抗菌药物的应用，在药物选择方面基本合理，但可能存在用药过度及广谱抗菌药物使用率高的问题。建议医师重视无菌操作，尽量避免术中污染，完善病原学检查，规范抗菌药物的临床应用。

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