傅德建，何剑，张向阳

心房颤动(房颤)经常发生脑栓塞这种致命的并发症，目前降低此风险唯一有效方法就是积极抗栓，但治疗费用大，同时口服抗栓药物的房颤患者约3%因出血事件入院，这就需要我们迫切的研究房颤血栓形成机制，指导临床采取有效方法去评估房颤患者的栓塞危险性，从而区分高危人群去指导临床抗栓治疗，无论是对于减少血栓栓塞事件还是对于减少抗凝剂引起的出血不良反应，都有着十分重要的意义。相关研究报道非瓣膜性房颤患者脑卒中的危险性是无房颤患者的5～6倍［1］。本文对非瓣膜性房颤患者的超声心动图、血液生化指标及患者基本资料进行分析，旨在探讨非瓣膜性房颤血栓形成的高危因素以及服用常规剂量100mg的阿司匹林能否降低非瓣膜房颤的血栓事件的发生率。

1 对象与方法

对象:2005-01至2010-01我院住院患者的非瓣膜性房颤患者339例，其中男224例，女115例，入选条件:①心电图或24 h动态心电图证实的房颤发作;②超声心动图证实的非瓣膜性心脏病。排除合并风湿性心脏病、慢性肝病肾病、结缔组织病、血液系统疾病、恶性肿瘤、服用华法林抗凝等。经胸超声或行食道超声结果分为2组:血栓组61例:合并有左心房或左心耳内血栓，非血栓组278例:无合并左心房或左心耳血栓。按照美国心脏协会/美国心脏病学会(ACC/AHA)2006年“心房颤动治疗指南”房颤分型:房颤分为非阵发性(永久性、持续性)及阵发性2种。

方法:回顾性调查病例资料，包括患者的年龄、性别、患房颤时间，既往病史，包括高血压、冠心病、糖尿病、吸烟(＞5支/d)，饮酒史(白酒＞50ml/d)，服用阿司匹林(100mg)，临床检验指标，超声心动图指标(左心房内径、左心室射血分数)。

统计学方法:统计处理应用SPSS17.0统计软件。计量资料数据用表示，单因素分析用独立样本t检验。计数资料以率表示，采用卡方检验。多因素分析采用Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组一般临床资料比较:血栓组性别、年龄、发生房颤时间、合并冠心病、高血压、糖尿病及吸烟、饮酒者的比例与非血栓组比较，差异未见统计学意义(P均＞0.05)。血栓组服用阿司匹林的比例显著低于非血栓组，两组比较差异具有统计学意义(P＜0.01)，而血栓组发生非阵发性房颤的比例显著高于非血栓组，差异也有统计学意义(P＜0.01)。表1

表1 两组一般临床资料比较［%(例)］

两组检测指标比较:血栓组左心房内径大于非血栓组，两组比较差异有统计学意义(P＜0.01);而左心室射血分数显著低于非血栓组，差异具有统计学意义(P＜0.01)。两组血小板、纤维蛋白原、总胆固醇、甘油三脂及脂蛋白a的比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表2

表2 两组检测指标比较()

表2 两组检测指标比较()

?

多因素Logistic回归分析:以是否有血栓形成为因变量，将可能与之相关的单因素作为自变量进行多因素非条件Logistic回归分析。结果显示左心房内径、左心室射血分数、服用阿司匹林、非阵发性房颤是血栓形成独立影响因素(P均＜0.05)。表3

表3 血栓形成的危险因素Logistic回归分析

3 讨论

目前抗凝和抗血小板聚集是预防房颤患者血栓形成的主要方法。对于房颤患者抗凝比抗血小板聚集减少血栓事件的发生率更有效。目前国内对于房颤患者一般给予华法林抗凝，然而应用华法林时注意的项目比较多，如:华法林的治疗窗窄，该药发生作用相对迟缓以及许多药物及食物间有相互作用，因此患者必须定期监测凝血酶原时间(PT)以调整用量，使国际标准化比值(INR)稳定在2.0～3.0之间，以便发挥最大抗凝作用的同时尽可能降低出血等并发症。由于绝大多数患者不能严格监测凝血功能，导致终止华法林抗凝治疗，改服用阿司匹林预防血栓事件。从国外临床试验表明，只有325mg/d剂量阿司匹林可能有一定效果，国内大多使用小剂量(100mg/d)阿司匹林的患者有无疗效尚缺乏试验证据［2］，研究表明华法林、阿司匹林预防房颤患者缺血性脑卒中发生均有效。华法林的疗效优于阿司匹林，但出血风险也增高，本研究提示服用阿司匹林(100mg/d)与非瓣膜性房颤合并血栓形成独立相关，服用阿司匹林可以减少非瓣膜性房颤血栓事件的发生。

非瓣膜性心房颤动患者左心房内径增大和丧失有效收缩导致心房内血流淤滞，心房内血流速度慢，血液中的各种成分滞留在心腔内，为血栓的形成提供了基础，目前国内外相关研究报道提示房颤患者心房血栓形成的独立预测因素包括左心房扩大、左心耳血流速度减慢［3-5］。本次研究排除瓣膜性房颤患者对血流动力学的影响，研究结果显示，在单因素分析中两组在左心房内径大小方面的差异有统计学意义，Logistic多因素分析中左心房内径增大是非瓣膜性房颤患者血栓形成的独立危险因素，与国外研究报道符合。

有研究显示左心室收缩功能不全是卒中的危险因素［6］，国内最近相关研究中结果报道不一致，本研究发现，左心室射血分数降低与非瓣膜性房颤合并血栓形成独立相关，与国外相关报道结果一致。机制可能是:左心室收缩功能不全时，左心室射血分数降低使心输出量不足、心腔血液淤滞、心房及心室血流速度变慢成为血栓形成的重要原因，血流缓慢血小板等有形成分由轴流进入到边流，与内膜的接触机会和黏附内膜的可能性增大，凝血因子和凝血酶在局部易达到凝血浓度，加上房颤发作时，心房排血功能也下降，同时有心室泵血功能下降时更是加重了心房内的压力，心肌细胞供氧减少，心肌内膜损坏，血液高凝，也促使了血栓的形成。

非阵发性房颤发作持续的时间大于阵发性房颤，导致心房负荷明显大于阵发性房颤，长时间情况下，心房基本处于无有效机械收缩的状态，心房内血流十分缓慢，同时房颤发作时，心房肌的规律收缩被不规则的蠕动所代替，使血流易形成涡流;严重涡流对心房壁形成剪切样机械力，这种切应力等机械损伤损害内皮，使内皮细胞凋亡，内皮细胞丧失了合成与分泌抗凝物质的功能，为血栓的形成提供了基础［7，8］，因此易形成血栓。本次数据分析结果与Habara等［9］的研究均提示，非阵发性房颤是左心房血栓的独立危险因素。

血栓栓塞是心房颤动的最危险并发症，临床医生应充分的认识房颤患者血栓形成机制，给予患者正确抗栓治疗。本次研究结论提示服用阿司匹林可以减少非瓣膜性房颤血栓事件的发生，因此在临床用药中掌握个体化原则，特别是对于危险因素少的患者，可以口服阿司匹林(100mg/d)预防血栓事件发生，与华法林相比，其安全性、方便性更高、依从性更好，价格低廉。但是对于高危患者，如年龄较大、左心房大以及合并其他相关疾病的患者抗凝应该加强，宜选用华法林，但华法林的缺陷较多，目前新型口服抗凝药已问世，达比加群(Dabigatran)是一种新型口服凝血酶抑制剂，临床试验已经证明可以有效预防心房颤动引起血栓形成尤其是卒中的发生［10］;阿哌沙班(Apixaban)是一种新型口服Ⅹa因子抑制剂，这些新药不需要定期监测出凝血时间和调整治疗剂量，在安全性和疗效上明显优于华法林。

［1］Donald M，Thomas JW，Erie PL，et al.Life time risk for development of atrial fibrillation.The framingham heart study.Circulation，2004，101:1042-1046.

［2］胡大一.药物治疗心房颤动存在的一些问题.中华心血管病杂志，2006，34:291-292.

［3］Goldman ME，Pearce LA，Hartz RG，et al.Transesophageal echo-cardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation:I Reduced flow velocity in the leftatrial appendage.J Am Soc Echocardiogr，2000，12:1080-1087.

［4］木胡牙提，卢武红，马依彤，等.1041例非瓣膜性心房颤动患者左心房内径的分析.中国循环杂志，2009，24(5):364-366.

［5］程慧，李国庆，姚娟，等.心房颤动患者左心房内径与左心房血栓发生的关系.中国循环杂志，2009，24(6):451-453.

［6］Echocardiographic predictors of stroke in patients with atrial fibrill ation:a prospective study of 1066 patients from 3 clinical trials.Arch Intern Med，1998，158(12):1316-1320.

［7］罗湘俊，唐健.房颤患者左房内径与血栓前状态.中国实用医药，2007，12(2):52-53.

［8］Lllien S，Mareto RH，Vonder RG，et a1.Atrial fibrillation:relation between clinical risk andtransesophageal echo cardio graphic riskfactors for thromboembolism.Heart，2003，89(2):165-168.

［9］Habara S，Dote K，Kato M，et a1.Prediction of left atrial appendage thrombi in non-valvular atrial fibrillation.Eur Heart J，2007，28:2217-2222.

［10］Turpie AGG.New oral anticoagulants in atrial fibrillation.Eur Heart J，2008，29(2):155-165.