儿童创伤性半骨盆离断伤救治成功1例

2012-05-08杜顺杰吴希瑞刘月驹吴天昊

河北医科大学学报 2012年4期

关键词：清创骨盆创伤性

杜顺杰，吴希瑞，张弢，刘月驹，吴天昊

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051）

·病例报告·

儿童创伤性半骨盆离断伤救治成功1例

杜顺杰，吴希瑞*，张弢，刘月驹，吴天昊

（河北医科大学第三医院创伤急救中心，河北省骨科研究所，河北石家庄 050051）

骨盆；创伤和损伤；儿童

我院收治1例创伤性半骨盆离断伤女孩，左骶髂关节至耻骨联合半骨盆离断，盆腔内脏器外露。由骨科、普外科、泌尿外科、肛肠科、妇产科、麻醉科、急诊科以及手术室协同配合救治成功。报告如下。

患儿，女性，7岁。于2011年9月19日乘坐电动三轮车时被汽车撞伤，左半骨盆离断，伤口出血不止，半小时后家长赶到，患儿意识清楚，能简单回答问题。1h后被紧急送至当地医院。给予伤口加压包扎止血，建立静脉通道，输血补液、抗休克等治疗。伤后5h送至我院时患者表情淡漠、面色苍白、口唇发绀，浅表静脉瘪陷，四肢厥冷，离断创面无菌敷料绷带加压包扎，有血液渗出，血压80/50mmHg，心率128次/min，呼吸32次/min。急查血常规：红细胞2.8×1012/L，血红蛋白80g/L，白细胞14.7×109/L，血小板146×109/L。X线片示：左半骨盆及左下肢离断缺如。初步诊断：创伤性休克、左半侧骨盆外伤性离断、会阴撕裂伤。在急诊科没有打开伤口。

门诊紧急建立2条静脉通路抗休克治疗，同时进行术前准备，合血、输血，并予预防性广谱抗生素，及破伤风免疫球蛋白等治疗。1h后血压 100/ 60mmHg。拍床旁X线片明确诊断并排除其他部位骨折，禁止剧烈搬动。经麻醉科会诊，认为患者可以接受手术，于伤后6h后全麻下行急症手术。打开创面可见左侧半骨盆自耻骨联合至左侧骶髂关节完全离断（图1），无软组织相连，创面内有树叶等异物，重度污染。骨盆内空腔器官外露，会阴部可见撕裂。消毒铺单后探查伤口，左侧半骨盆由耻骨联合至左侧骶髂关节完全离断，盆腔脏器直肠壁、阴道壁、膀胱壁外露，会阴撕裂，肛门损伤。髂总动、静脉血管残端位于腹主动脉分叉下仅1cm。输尿管完整。腰大肌撕裂，形成很深的空腔但无空腔脏器和实质脏器破裂。彻底清创止血，缝扎断裂的髂动脉，于血管的残端留一丝线，将残端缝至骶骨韧带以防其游动。肛肠科、妇产科会诊后决定行横结肠造瘘术，以免手术后污染切口，肛门二期修复（图2）。外阴撕裂但子宫、阴道较完整，决定二期修复。反复大量生理盐水冲洗伤口彻底止血后，用油纱布覆盖暴露的子宫、膀胱。开放切口，无菌辅料覆盖创面，以利充分引流控制炎症和感染。弹力绷带适度加压包扎切口。手术历时3h，输血1 200mL，晶体液1 000mL，胶体液500mL，尿量600mL。

术后转入急诊ICU治疗。给予预防性广谱抗生素、早期进食预防消化道并发症。患儿术后局部渗出较多，一度出现代谢性酸中毒，及时给予纠正。术后第1天心率高达180～190次/min，体温高达39.3℃，血红蛋白84.3g/L，白细胞14.7×109/L，考虑与创伤和术后炎症反应有关，给予药物及物理降温并输血300mL。术后5d体温降至37.9℃，心率124次/min。后根据渗出物细菌培养结果针对性应用敏感抗生素，及时更换切口敷料。术后4周切口渗出减少、渗出物清亮、量少，局部肉芽组织新鲜，已无开放引流的必要，同时为促进切口愈合，我们设计实施在健侧建立支点行切口的皮肤牵张手术（图3），术后逐日缩小创面。入院后6周血常规检查基本正常。入院后8周行创面清创缝合术，10周创面基本愈合（图4）。后转入康复科行功能锻炼，14周患儿可扶双拐站立及短距离行走，未诉患肢痛，出院。待今后二期行肛门成形及肛门括约肌重建术。

图1 入院情况（A.伤口情况；B.双髋正位X线片；C.骶髂关节CT）图2 行清创术及横结肠造瘘术图3 术后4周（A.创面情况；B.行外固定架皮肤牵引术）图4 术后10周创面已基本愈合

讨论创伤性半骨盆离断伤是一种极为严重的损伤，临床报道抢救成功者甚少。国内外仅有个别病例报道，主要原因是鲜有患者被及时送到医院。伴随着交通的繁荣及急救系统的改善，此种损伤有增加趋势。创伤性半骨盆离断的定义为伴有骨盆血管神经束断裂的不稳定性韧带或骨性半骨盆损伤。其特点为耻骨联合广泛分离和骶髂关节破裂，伴有不同程度的软组织损伤，髂或股血管撕裂或闭塞，坐骨神经和股神经严重牵拉［1-2］。

我国自1982年始有成功救治经验的报道［3］。半骨盆离断伤，大血管断裂导致的失血量大且迅速，创伤性休克发生早［4］，第一时间果断结扎破裂的大血管及填塞加压包扎止血，建立有效的动静脉通路，及时快速补充血容量防止和救治休克，是抢救成功的关键。院前急救及首诊医院的处理为我们的救治成功赢得了时间。由于其特殊部位以及结构复杂，高水平的医疗团队及各个相关科室的密切配合是抢救成功的基础。

救治成功的体会：出血和感染是威胁该类患者生命的最大元凶，此类患者因创伤大，肌肉丰富，不宜作断肢再植术［5］。损伤严重程度评分＞25分，必须果断截肢或残端处理以挽救生命［6］。运用损害控制理论［7］，及时纠正水、电解质及酸碱失衡，保护重要器官功能，防止多器官功能衰竭等并发症。损伤控制是迅速控制复杂、危重的伤情，利于抗休克、复苏，避免过多操作、延长手术时间、增加损伤，减轻第二次打击，也就是“既要控制原发损伤，又要控制后继的医源性损伤”［8］。术中珍惜和保留有生机的软组织以覆盖暴露的盆腔器官并利于二期手术覆盖创面。从初级复苏、清创术、修复术、造瘘手术，到ICU复苏，手术尽量做到微创，和复苏形成了一个良性的体系［9］。

清创的理念：手术中大量的生理盐水冲洗而不应用任何对软组织有刺激伤害的药物，如新洁尔灭、双氧水等，使用新盐水冲洗和使用洁尔灭、双氧水等药物冲洗相比没有明显差异［10］。多次清创去除坏死的组织并认真止血，每次手术尽量做到微创，是最新理念。

控制炎症和治疗感染的理念：通过敞开切口充分引流控制炎症，预防全身炎症反应综合征和感染。引流仍然是控制炎症和治疗感染的关键，敞开伤口和反复及时清创去除坏死组织是最有效的手段。根据伤口渗出物的细菌培养结果及时调整和应用大剂量敏感抗生素，使患者顺利渡过了感染关；早期行横结肠造瘘术避免了粪便对创面的污染；保证尿液引流通畅，有效预防了尿路感染。

伤口愈合的理念：切口愈合是创伤后人体皮肤和表皮组织再生的复杂的自然过程，这个过程不仅是复杂的，且很脆弱，容易中断导致慢性切口不愈合。缺氧、感染、营养缺乏、药物的使用或患者的免疫反应等有关的因素，都可以干扰切口的愈合。所以在控制和治疗炎症感染的同时，创面应用无刺激性辅料，保温和保湿使组织细胞在原地培养生长修复创面是创伤愈合的新理念。鉴于创面有潜在大出血风险，本开放切口未用负压封闭引流技术，在以后的治疗中因为创面内肛门每日有分泌物和会阴的存在均影响了负压封闭引流技术的应用。

皮肤牵张术的应用：通过游离植皮手术也可逐渐缩小并最终闭合创面。但是植皮后皮肤受压能力差容易破损，并且易发生盆腔内脏器疝出，给后续治疗和患者功能锻炼及日后安装假肢带来不便；且植皮后患儿无大阴唇，这给女孩在生理和心理上造成创伤。通过这种方法没有影响伤口的引流和愈合。采用皮肤牵张手术逐步闭合创面是最新和最有效的方法。并且逐日缩小了创面，促进了切口的愈合。重要的一点在外观上几乎重建了大阴唇和会阴。本例患者经及时救治，并发症已减少到最低程度，未发生肺炎、褥疮、泌尿系感染、全身炎症反应综合征和多脏器功能衰竭等并发症，术后伤情平稳过渡。

患儿的救治成功还有另外一些因素：①汽车撞伤女孩，推测汽车的钢板破裂切割致女孩的骨盆离断，伤情介于切割伤与钝器伤之间，局部的软组织挫伤不是特别严重，一次清创后未发生进一步的组织坏死。②因为挫伤不严重外露的器官均未影响功能。③患儿伤前身体素质好并能够积极配合治疗等。

［1］ POHLEMANN T，PAUL C，GANSSLEN A，et a1.Traumatic hemipe1vectomy.Experiences with 11 cases［J］.Unfa11chirurg，1996，99（4）：304-312.

［2］ WEISS WM，EGAN MC，AMUNDSON DE.Traumatic hemipe1vectomy：a survivab1e injury［J］.Mi1 Med，1994，159（2）：164-166.

［3］朱立军，朱国友，裴国献.儿童创伤性半骨盆离断1例报告及文献回顾［J］.中华创伤骨科杂志，2004，6（1）：88-91.

［4］崔志军，王志斌.多发骨折伴休克64例的救治［J］.临床和实验医学杂志，2008，7（7）：115.

［5］于满柱，巴虎山，石桩.断肢再植的临床研究［J］.内蒙古民族大学学报：自然科学版，2009，24（1）：93-94，114.

［6］屈燕铭，彭昌贵，陈碌昆，等.复合伤中四肢骨折手术时机的选择［J］.实用骨科杂志，2008，14（3）：174-176.

［7］石汉平.损害控制外科的基本内容［J］.中华创伤杂志，2001，17（4）：249-250.

［8］黎介寿.对“损伤控制性外科”的理解［J］.中华创伤杂志，2009，25（1）：3-5.

［9］吴思宇，沈岳，周健，等.伴1/3躯体毁损的严重多发伤的救治［J］.创伤外科杂志，2005，7（5）：353-356.

［10］ CROWLEY D，KANAKARIS N，GIANNOUDIS P.Irrigation of the wounds in open fractures［J］.JBJS（Br），2007，89（5）：580-585.

（本文编辑：刘斯静）