ERCP与MRCP在胆总管结石诊断中的应用

2012-05-08吴广忠王征宇常茂叶

河北医科大学学报 2012年11期

吴广忠，王征宇，常茂叶

（1.河北北方学院附属第一医院磁共振室，河北张家口 075000；2.河北北方学院附属第一医院介入科，河北张家口 075000；3.河北北方学院附属第一医院放疗科，河北张家口 075000）

吴广忠1，王征宇2，常茂叶3

目的探讨经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）与磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）在胆总管结石诊断中的应用价值。方法回顾分析2007年9月—2011年9月行ERCP或MRCP检查的胆石症患者260例，观察其诊断的确诊率及并发症。结果260例胆石症患者中，256例经ERCP确诊，阴性4例，确诊率为98.5%；MRCP诊断257例，假阳性4例，阴性3例，确诊率为98.1%；ERCP检查患者出血3例，并发急性胰腺炎2例，经内科治疗后痊愈；MRCP检查患者除偶尔腹部不适外，无并发症发生。结论MRCP可以作为确诊胆总管结石的首选检查方法，联合应用ERCP和MRCP可以提高胆总管结石的确诊率，但行ERCP有并发症发生的可能。

胰胆管造影术；胆总管结石；诊断

经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是在内镜下经十二指肠乳头插管注入对比剂，从而逆行显示胰胆管的检查技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的标准方法。而磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangio pancreatography，MRCP）作为一种胰胆管的无创检查技术以其扫描时间短、成像快、无需对比剂、定位准确等优点广泛应用于临床。本文旨在探讨这2种检查方法在胆总管结石诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：我院2007年9月—2011年9月均行ERCP及MRCP检查（MRCP先于ERCP）患者260例，男性121例，女性139例，年龄29～78岁，平均51.6岁。临床表现为右上腹胀闷或隐痛，发热，恶心、呕吐，黄疸等。实验室检查γ-谷氨酰转肽酶、丙氨酸和天冬氨酸氨基转移酶或胆红素明显升高。患者检查前6 h禁食禁饮。

1.2 检查方法

1.2.1 MRCP检查：患者先行MRCP检查，定位前进行屏气训练（吸气-呼气-屏气）。操作时先行横断T2WI扫描，然后以横断图像显示的扩张胆管为中心做放射状定位扫描。采用Siemens 1.5T MR扫描机，快速自旋回波序列（turbo spin echo，TSE），体部线圈，仰卧位，厚层单次激发（single-shot）成像（TR 2 049ms，TE 900～1500ms）。观察（FOV）30～40cm，矩阵256×256，层厚80mm，单层扫描时间2s。三维（3D）扫描，TR 10 000ms，TE 250ms，FOV 30～40cm，矩阵256×256，信号采集次数1次，层厚1.5～2.0mm，连续采集18～20层，吸气呼气下屏气，从3个方向采集，总采集时间约4min40s，3D原始图像采用最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）进行重建，并对重建图像做360°范围多角度观察肝内及肝外胆管系统。

1.2.2 ERCP检查：采用Olympus GF 240十二指肠镜，患者俯卧位全麻下从口部插入十二指肠镜检查胃及十二指肠，镜子到达十二指肠中段（十二肠乳头处）找到胆总管的开口。并从十二指肠镜的头端往胆总管的开口插入斑马导丝及导管并注入碘海醇进行造影，观察胆总管内结石的位置及大小。ERCP检查确定结石后可根据实际情况行十二指肠乳头括约肌切开，用取石网、碎石篮、气囊等方法取出结石，术后可置鼻胆管引流［1］。

1.3 诊断分析：首先由2名有经验的影像诊断医师对所有患者的MRCP重建图像结合原始图像及临床资料进行非双盲性分析，ERCP诊断由未观察过患者MRCP图像的1名手术医师和1名有经验的影像诊断医师共同做出，最后与手术结果（包括ERCP、腹腔镜或传统开腹手术取石成功的患者）进行对照。

1.4 统计学方法：应用SPSS13.0统计软件包进行统计分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MRCP检查后260例均行ERCP检查，阳性256例，阴性4例，ERCP取石（156例）、腹腔镜或传统开腹手术行胆囊切除及胆道取石（91例），其中上段结石86例、中段结石119例、下段结石42例；胆总管单发结石者158例、多发结石者89例；合并肝内胆管结石者72例，合并胆囊结石者142例。经ERCP诊断胆总管结石245例，镜下表现为胆管内数目不等、形态不同的充盈缺损，并可以观察到胆总管或肝内胆管的扩张。阴性15例，真阴性13例，假阴性2例，ERCP造影时未显示结石，仅发现轻度胆总管扩张，但在用取石网篮和气囊清理胆道时取出小结石，结石直径均＜2mm。确诊率为 98.5%（256/260）。在ERCP检查患者中出血3例，并发急性胰腺炎2例，经积极内科治疗后痊愈，未发生其他并发症。MRCP诊断257例，影像表现为高信号液体背景下单发或多发的类圆形或不规则低信号影，合并胆道梗阻者可显示梗阻处中断，梗阻部位上方胆总管及肝内胆管明显扩张，观察时均结合原始图像以避免漏诊＜5mm的结石。其中2例为假阳性，经ERCP及超声检查均未发现结石，阴性18例，真阴性11例，假阴性7例，为下段胆总管开口处小结石，直径＜3mm，确诊率为98.1%。MRCP均一次检查成功，未发生并发症。ERCP及MRCP诊断敏感度、特异度和准确度的差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2种诊断方法敏感度、特异度和确诊率的比较（n=260，%）

3 讨论

胆总管结石是胆道狭窄或梗阻的最常见原因［2］，腹部超声由于其操作简便，价格低廉成为首选检查方法，但患者较肥胖或肠腔内气体较多时，胆总管远端结石常常显示不清。ERCP目前仍然是胆总管结石诊断的“金标准”［3］，ERCP可直接观察Vater壶腹，较好地观察胆道内充盈缺损、狭窄和梗阻情况，由于其微创性，手术过程又较简单，故在临床广泛应用，在ERCP的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术、内镜下鼻胆汁引流术及内镜下胆汁内引流术等介入治疗；但是其为有创的检查手段，临床上易伴发急性胰腺炎、消化道出血及胆道感染等并发症。

MRCP作为一种胆道成像技术，具有无创伤及不需要对比剂的优点，目前已广泛应用于肝胆管疾病的诊断中［4］。随着磁共振成像技术的不断发展，MRCP采用的MR水成像技术，通过重T2自旋回波、半傅里叶探测单发射快速自旋回波等序列，使含有液体的胆管、胰管及胆囊显影呈现高信号，达到类似直接胆胰管造影的效果，得到与ERCP检查相媲美的高信噪比图像，图像直观，空间分辨力高，能够完整清晰地显示胆道结构形态变化。MRCP在水成像的高背景下，对于低信号的结石显示尤为清晰，甚至能够检出CT或超声检查较难显示的十二指肠乳头附近的3～5mm的较小结石［3］。而本组3例在Oddi括约肌处的小结石并未在MRCP中显示，由于患者胆管炎反复发作，行ERCP检查并使用网篮及气囊将结石取出，结石直径均＜3mm，表明MRCP对于十二指肠乳头附近的小结石的诊断仍有一定局限性，但对于更小的结石ERCP也未显示其明显的优越性，本组2例＜2mm的结石在造影时并未检出，而是通过网篮及气囊清理胆道时发现。本组假阳性4例，MRCP诊断为胆总管结石，但行ERCP检查为阴性，对症治疗后患者临床症状明显缓解或消失，MRCP显示此4例结石的直径均＜5mm，考虑为胆石较小自然排出、十二指肠壶腹部突出、胆道迂曲或Oddi括约肌收缩等原因所致，所以MRCP检查为阳性，不一定需要ERCP进行进一步确诊或治疗，可以采用腹部超声检查及MRCP复查从而避免有创检查导致的并发症。

ERCP为有创检查，会引起急性胰腺炎、急性胆管炎出血及十二指肠穿孔等并发症，其发生率是1%～10%［5］。ERCP的优势在于诊断的同时可以进行介入治疗，但是对于那些胆总管结石阴性的患者或无需取石治疗的患者则无疑是非必要的检查，而MRCP是无创检查。本研究结果显示MRCP与ERCP对于胆总管结石的确诊率分别为98.5%和98.1%，MRCP与ERCP敏感度、特异度和确诊率的差异无统计学意义。表明这2种检查方法在胆道结石诊断中确诊率是一致的。

笔者认为除有MRCP禁忌证，如严重的幽闭恐怖症或体内有心脏起搏器、人工耳蜗、不锈钢等顺磁性金属植入物等的患者，MRCP可以代替ERCP作为确诊胆总管结石的首选检查方法［6］，经MRCP确诊的可以选择ERCP、腹腔镜或传统开腹手术进行治疗，如果MRCP诊断不明确而临床高度怀疑为胆总管结石的患者则需要联合行ERCP检查，提高确诊率。

［1］张澍田，冀明，于中麟.ERCP技术规范化要领［J］.中华消化内镜杂志，2009，26（3）：337-338.

［2］李兆申，许国铭.ERCP基本技术与临床应用［M］.济南：山东科学技术出版社，2001：80-110.

［3］李秀梅，王淑云.消化内镜技术在胆管疾病中的治疗价值［J］.黑龙江医学，2008，32（10）：723-724.

［4］张爱民，沈世强.内镜下胆管引流术治疗梗阻性黄疸［J］.腹部外科，2007，20（5）：282-283.

［5］鲁星燧，张宗明，刘凯，等.胆道梗阻59例的ERCP与MRCP对比分析［J］.中华普通外科杂志，2004，19（5）：313-314.

［6］邢炯，殷允娟，唐健，等.磁共振胰胆管成像诊断胆囊管解剖变异（附500例报告）［J］.南京医科大学学报：自然科学版，2007，27（12）：1494-1495.

（本文编辑：赵丽洁）

R575.62

1007-3205（2012）11-1332-03

2012-02-09；

2012-05-02

吴广忠（1971-），男，河北张北人，河北北方学院附属第一医院主管技师，医学学士，从事医学影像诊断研究。