卢静波，王云中，陶金圣，王洪伟

（河北省宽城满族自治县医院内科，河北宽城 067600）

血液灌流联合血液透析在治疗1，2，3-三氯丙烷中毒中的作用

卢静波，王云中，陶金圣*，王洪伟

（河北省宽城满族自治县医院内科，河北宽城 067600）

目的探讨血液灌流联合血液透析疗法救治1，2，3-三氯丙烷中毒的疗效。方法将26例群体性1，2，3-三氯丙烷中毒患者分组，对重度肝损害患者9例进行血液灌流联合血液透析治疗，并与轻、中度肝损害患者17例常规治疗的结果相比较。结果血液灌流联合血液透析治疗后患者肝酶明显下降，能迅速抑制病情的恶化，缓解症状。结论血液灌流联合血液透析对治疗1，2，3-三氯丙烷中、重度中毒可作为首选治疗方案。

三氯环氧丙烷；肾透析；治疗结果

1，2，3-三氯丙烷（1，2，3-trichloropane，TCP）属于脂肪族氯代烷烃类，其相对分子质量为147 440，是一种无色或淡草绿的易燃液体，是生产2，3-二氯丙烯、氯环氯丙烷及某些农药等化学物质的中间体，同时也是一种较好的溶剂［1］。2008年3月我院救治群体性TCP中毒患者26例（均出现不同程度的肝脏损害），经我科综合治疗取得了较好的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：26例患者均为男性，均为吸入性中毒，根据其肝功能损害程度分为2组，重度肝功能损害者行血液灌流联合血液透析（hemoperfusion combined with hemodialysis，HDP）治疗，轻、中度肝功能损害者采用常规治疗。HDP组9例，年龄24～45岁，平均（31.3±6.5）岁；患者从发现症状到我院就诊时间2h，初发症状为眼干涩、视物模糊、咽部不适、胸闷、气短等眼部及呼吸道症状；2h后出现头痛、头晕、恶心、呕吐，腹痛等神经系统及消化道症状；24h后出现不同程度的肝功能损害。常规治疗组17例，年龄23～47岁，平均（30.2±5.5）岁；从发现症状到我院就诊时间和主要症状与HDP组相同。

1.2 诊断：主要依据患者接触所使用的稀料（TCP含量超过90%）后，出现群体迅速发病，以头痛、恶心、呕吐，腹痛、腹泻为主诉，并伴有头晕、乏力及部分患者视力下降为主要表现，其中5例患者12次在中毒后将血、尿标本送至军事医学科学院附属307医院毒检室检测，检测出较高浓度的TCP。实验室检查存在较明确的肝脏受损表现。

1.3 治疗方法：26例TCP中毒患者入院后立即给予常规低流量吸氧，去除患者身上污染的衣物，并用温水清洗全身；眼部接触者，提起眼睑，用流动清水或生理盐水冲洗；大剂量维生素C联合2～3种保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱、甘草甜素类药及1，6二磷酸果糖等保护患者心、肝功能。9例中重度肝功能受损的患者除上述常规治疗外，均行HDP治疗；血液灌流器选用丽珠医用生物材料公司生产的HA330型树脂灌流器，透析器为F6，经股静脉或锁骨下静脉穿刺置入单针双腔导管建立临时性血管通路；给予系统的设置预冲后，首剂肝素用量为0.5～1.0mg/kg，此后每30min追加5～8mg，血流速度180～200mL/min，每次HDP治疗2h，结束时用精蛋白1∶1中和肝素，根据病情于第2、3天再行HDP治疗2h，总计6h。

1.4 观察指标：观察HDP组与常规治疗组治疗前和治疗后第3天、第7天、第11天、第15天、第21天肝酶［丙氨酸转氨酶（ alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate aminotransferase，AST）］的变化。

1.5 统计学方法：应用SPSS 12.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，2组不同时点相关指标比较采用重复测量的方差分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肝功能变化比较：HDP组9例重度肝功能受损患者肝酶于第3天达到峰值后逐渐回落，AST 15d恢复正常，ALT 21d恢复正常。常规治疗组17例轻、中度肝功能受损患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出现3个峰值，在21d后逐渐恢复，AST在21d天恢复正常，ALT在28d以后恢复至正常。2组比较HDP组肝功能恢复较快，而常规治疗组恢复较慢。2组组间、不同时点以及组间与不同时点交汇差异均有统计学意义（P＜0.05或＜0.01）。见表1。

表1 常规治疗组与HDP组患者治疗前后ALT、AST变化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

表1 常规治疗组与HDP组患者治疗前后ALT、AST变化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

*P＜0.05 vs before treatment by F testALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase；HDP：hemoperfusion combined with hemodialysis

Groups n ALT Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 420.6±57.2 485.4±219.3* 485.4±219.3* 409.1±262.2* 211.9±100.0* 44.1±8.4*Supportive treatment 17 176.8±85.5 119.2±80.3* 161.2±105.1* 210.2±103.3* 198.7±160.4* 108.0±55.0*Groups n AST Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 263.5±3.1* 282.8±48.2* 112.3±82.1* 89.6±12.4* 66.8±8.3* 28.0±9.1*Supportive treatment 17 104.6±19.0* 61.0±12.4* 43.5±22.0* 66.0±55.1* 65.5±50.2* 26.0±16.2*

2.2 预后及住院时间：2组患者出院时各项指标均恢复正常。HDP组患者平均在4周内痊愈出院，而常规组平均在5周内痊愈出院。随诊4个月未发现后遗症。

3 讨 论

TCP呈脂溶性，易溶于乙醇和乙醚，难溶于水，属中等毒，与强氧化剂接触可发生化学反应，受热易分解，燃烧时产生一氧化碳、二氧化碳、氯化物等有害气体。研究［2］表明，大鼠经口半数致死量320mg/kg，小鼠吸入半数致死浓度3 400mg/m2，兔经皮半数致死量1 770mg/kg。TCP可经呼吸道、消化道、皮肤3个途径吸收。国内外有关TCP对人或动物的毒性作用及机制研究报道很少，少量研究显示TCP进入体内主要在肝脏进行生物转化，与谷胱甘肽结合，代谢产物有S-（3-氯-2-羟丙基）-半胱氨酸、N-乙酰-S-（3-氯-2-羟丙基）-半胱氨酸、2，3-二氯戊酮酸［3］，并认为其与肝脏毒性、致癌性有关［4］。可能与其致细胞脂质过氧化有关，从而造成细胞膜损伤及膜稳定失调。损害的靶器官因接触剂量与时间而异，急性毒性主要影响中枢神经系统和呼吸系统，亚急性毒性主要引起肝脏损害［5］，长期染毒动物实验发现具有致癌性，可发生鳞状上皮乳头癌、肝癌等［6］。本研究26例群体性TCP中毒患者以吸入性中毒为主，早期为眼部及呼吸道刺激症状为主，脱离该环境后明显缓解，中枢神经系统及消化道症状于脱离该环境后2h出现，1d后发现不同程度肝损害，以AST、ALT为主。其中ALT升高最明显，检测心肌酶及肾功能未见异常。因TCP没有国家诊断标准，本研究26例肝损害患者有明显的职业史，临床表现与实验室检查均符合TCP对肝脏损伤的表现。符合GBz71-2002《职业急性化学物中毒诊断标准（总则）和GBz59-2002《职业性中毒性肝病诊断标准》，均诊断急性吸入性TCP中毒。

TCP中毒的病例报道较少见，国内仅有数例报道［7-9］。目前无特效的解毒剂，临床主要是支持对症治疗，常规给予低流量吸氧，清除受污染的衣物，同时给予保肝治疗，但效果不明显。血液净化疗法具有快速从体内清除毒物的作用，能够显著降低患者血清中毒物浓度的作用，常用的方法为血液透析和血液灌流。TCP属小分子物质，进行血液透析可以通过透析的弥散作用清除血清中游离的TCP。而血液灌流由于灌流器内的吸附剂活性碳或树脂，其颗粒表面面积非常大，对于部分与蛋白结合的物质可以迅速吸附，故毒物的血浓度较高时，可采用血液透析联合血液灌流的方法，加速吸附和清除毒物。在清除血液中的毒物后，被组织器官吸收的毒物会重新分布到血液中达到新的平衡。故应定时监测。间隔一定时间反复治疗。本研究HDP组9例重度肝功能受损患者肝酶于第3天达到峰值后逐渐回落，AST 15d恢复正常，ALT 21d恢复正常。常规治疗组17例轻、中度肝功能受损患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出现3个峰值，21d后逐渐恢复，AST 21d恢复正常，ALT 28d以后恢复正常。从中发现常规治疗组患者15d内出现3个肝酶高峰，推测人体在正常生理条件下对TCP代谢缓慢，肝酶3个高峰的出现与分布于各组织器官中的TCP再次入血，导致毒物重吸收，反复的肝损害有关。而血液净化可有效清除血浆中TCP浓度，减少重吸收的发生，避免肝脏反复受损。从预后及住院时间上看，预后均较好，随诊4个月未发现后遗症。HDP组肝功能及临床症状恢复较快，住院时间短。而常规治疗组恢复较慢，且在15d内反复肝酶升高，出现重吸收现象，造成住院时间延长。

综上所述，对TCP中毒治疗，早期HDP疗法明显优于常规治疗，临床疗效好，患者肝酶下降快，避免重吸收现象的出现，能迅速抑制病情的恶化，缓解症状。故HDP可作为该类重症疾病的首选针对性、关键性治疗。

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［2］VON DER HW，SCHEUTWINKEL M，GRAMLICH U，et al. Genotoxicity of three-carbon compounds evaluated in the SCE test in vitro［J］.Environ Mutagen，1987，9（4）：401-410.

［3］PODSIADLO M，KATRUSIAK A.Pressure-frozen 1，2，3-trichloropropane［J］.Acta Crystallogr B，2006，62（Pt 6）：1071-1077.

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［7］孙道远，张巡淼.亚急性三氯丙烷中毒10例临床分析［J］.中国工业医学杂志，2008，28（1）：154-156.

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［9］王汉斌，熊锡山.急性三氯丙烷中毒及临床分析［J］.中国医刊，2009，44（5）：2-4.

（本文编辑：赵丽洁）

EFFECT OF THE HEMOPERFUSION COMBINED WITH HEMODIALYSIS IN THE TREATMENT OF 1，2，3-TRICHLOROPROPANE POISONING

LU Jingbo，WANG Yunzhong，TAO Jinsheng*，WANG Hongwei
（Department of Medicine，the Hospital of Kuancheng Manzu Autonomous County，Hebei Province，Kuancheng 067600，China）

ObjectiveTo explore the effect of the hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of 1，2，3-trichloropropane poisoning.MethodsTwenty-six cases of 1，2，3 -trichloropropane poisoned patients was divided into two groups.Nine patients with moderate and severe liver damage were treated with hemoperfusion combined with hemodialysis，while 17 patients with mild liver damage received conventional treatment.The effect of the two treatments was compared.ResultsThe liver enzymes of the patients treated with hemoperfusion combined with hemodialysis decreased signicantly and symptoms were alleviated.ConclusionHemoperfusion combined with hemodialysis can be used as the first choice in the treatment of severe 1，2，3-trichloropropane poisoning.

trichloroepoxypropane；renal dialysis；treatment outcome

R595.9

A

1007-3205（2012）11-1257-03

2012-04-21；

2012-08-31

卢静波（1976-），女，河北宽城人，河北省宽城满族自治县医院主治医师，从事肾脏疾病诊治研究。

*通讯作者。E-mail：taigelaohu@yahoo.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.007