张文治，韩晓军，张长青，王艳彬，颉朝阳，邱国良

（河北省衡水市第四人民医院骨科，河北衡水 053000）

·临床研究·

股骨头干互动三维闭合复位技术在难复位型股骨粗隆间骨折中的应用

张文治，韩晓军，张长青，王艳彬，颉朝阳，邱国良

（河北省衡水市第四人民医院骨科，河北衡水 053000）

股骨骨折；成像，三维；治疗应用

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，多发生在中老年人。2009年1月—2011年6月我们应用微创技术治疗老年股骨粗隆间骨折218例，其中难复位型16例。受《股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折》［1］一文的启发，对16例难复位型股骨粗隆间骨折施行股骨头干互动三维闭合复位技术，取得较好疗效，均闭合复位成功，无开放复位病例。现将临床应用结果和体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组16例，男性3例，女性13例；年龄65～90岁，平均75.5岁。骨折按AO分类，A1型6例，A2型8例，A3型2例。其中术前合并冠心病1例，糖尿病3例，高血压11例。既往脑梗死3例，慢性支气管炎3例。致伤原因为摔伤12例，交通事故伤4例。入院至手术时间3～7d，平均4.5d。麻醉方式，连续硬膜外麻醉12例，全麻4例。固定方式，采用短重建钉固定6例，防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定10例。

1.2 治疗方法：麻醉成功后，患者双下肢用牵引床牵引固定，患肢内收、内旋位固定，使髌骨向正前方。C型臂X线机透视正侧位，如果对位较差，行牵引，手法矫正，如果失败，则准备术中行股骨头干互动三维闭合复位法辅助复位。常规消毒，铺无菌巾，于腹股沟中点股动脉搏动处向外侧约4cm处钻入2枚直径3.0mm斯氏针，2枚斯氏针呈纵行排列，穿过股骨颈，向内下方扭动斯氏针，使股骨头、颈旋转，纠正骨折错位，恢复前倾角、颈干角，C型臂X线机透视见骨折复位良好，股骨大粗隆顶点开髓，置入PFNA，经体外定位器钻入导针，透视证实导针位置良好，予以测深，沿导针于股骨近端外侧骨皮质钻孔，锤击打入螺旋刀片，经体外定位器拧入远端锁定螺钉，拆除体外定位器，拧入尾帽，再次透视位置良好，逐层缝合。因为切口很小，一般不下引流，如果骨折粉碎严重，局部肿胀明显，需要下引流管。

1.3 术后处理：术前30min及术后24h内静脉滴注头孢一、二代抗生素，复查血常规，血沉及C-反应蛋白，如果正常则停用抗生素；按照中华医学会骨科学分会《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》［2］应用低分子肝素钙皮下注射7～10d，定期复查血常规，如果有血小板减少或者皮下出血、切口渗血，则停用，改口服利伐沙班10mg，1次/d；足底动静脉泵预防下肢深静脉血栓形成。术后次日开始股四头肌等长收缩锻炼，活动下肢关节。视引流量于术后24～48h拔除引流管。术后可以床上活动患肢，拔管后可以坐床边活动。4周后拄拐患肢部分负重下地活动，完全负重时间依X线检查骨折愈合情况决定［3］。

2 结 果

16例手术均闭合复位成功，无切开复位病例，应用股骨头干互动三维闭合复位操作时间5～10min，出血约10～20m L，穿刺孔一般不予缝合，用小敷贴覆盖2～3d即可。

典型病例，患者，女性，90岁，股骨粗隆间骨折，术前行骨牵引治疗，手术时牵引床牵引，闭合复位失败，摄X线片示正侧位均有错位（图1），术中行股骨头干互动三维闭合复位，一次成功，骨折复位良好（图2），行PFNA内固定顺利（图3），术后摄X线片示骨折复位良好（图4），术后2个月复查，骨折愈合，有骨痂形成，开始下地行走（图5）。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是临床上常见的骨折，大多数患者年老体弱，且多合并内科疾病，采用非手术疗法，因卧床时间长，并发症较多，预后较差，并且手术内固定治疗的优点已得到骨科医生的公认，现多主张手术治疗，早期手术内固定，有利于早期活动，可改善心肺功能，早期肢体功能锻炼，减少了并发症，提高了生活质量，临床应用越来越广泛［3］。目前治疗股骨粗隆间骨折的方法较多，常用的有动力髋部螺钉、动力髁部螺钉等钉板内固定为主的髓外固定；以Gamma钉、短重建钉、股骨近端髓内钉、PFNA等为代表的髓内固定。钉板固定由于手术创伤大，于老年患者风险较多，且内固定失败率较高，并发症严重，近年来应用趋于减少［4］。髓内固定为中轴性固定，不同于钢板偏心固定，应力遮挡小，对骨骼的血运及生物力学干扰小，有利于骨折愈合，微创方法切口小，失血量少，对软组织损伤较小，手术时间短，大大减轻了手术创伤对老年患者的打击［5］。间接复位也是微创技术的重要体现。间接复位，不强求解剖复位，应尽量减少断端血运的破坏，保护断端碎骨的血运［3］。

股骨粗隆间骨折，绝大部分采用闭合复位内固定，骨折复位比较满意，但仍有部分病例复位困难，早期我们采用切开直视下复位，因为股骨粗隆部为松质骨，血运丰富，加之患者多老年患者，故术中出血较多，术中、术后需要大量输血，对患者打击较大，同时增加了输血风险。后来我们把股骨头干互动三维闭合复位技术应用于股骨粗隆间骨折，同时应用短重建钉微创固定，近年来则采用PFNA固定，手术切口很小，术中出血少，患者痛苦小，恢复快，下地、愈合时间缩短。难复位型股骨粗隆间骨折我们分析原因是牵引复位纠正重叠错位时髂腰肌、臀中肌、关节囊紧张，牵拉骨折近断端使之向前方移位，股骨头外旋移位，因为近折段短小，如果按照一般骨折复位方法，远折端对近折端，操作困难，而股骨头干互动三维闭合复位技术则是逆向思维方法，远断端固定，用2枚斯氏针钻入股骨颈，使之可以转动，用近断端对远断端，操作简单实用，使原来开放复位变为闭合复位，出血量很少，操作时间短，符合目前微创理念。

图1 左股骨粗隆间骨折，复位前X线片（A.术前X线片；B.复位前正位显示错位；C.复位前侧位显示错位明显，手法复位失败，术中决定行股骨头干互动复位）图2 股骨头干互动复位中（A.钻入2枚斯氏针，转动股骨头；B.侧位显示复位良好；C.术中外观像）图3 复位良好，PFNA固定，需要有助手固定斯氏针维持复位状态（A.插入主钉；B.钻入导针；C.打入螺旋刀片；D.远端静力锁定；E.安装尾帽；F.术后外观像，切口很小）图4 术后X线片（A.正位片；B.侧位片）图5 术后2个月复查，骨折线消失，骨折愈合（A.正位片；B.侧位片）

技术要点：①斯氏针钻入位置，位于腹股沟中点股动脉搏动处向外侧约4cm处；②钻入2枚直径3.0mm斯氏针，2枚斯氏针呈纵行排列，穿过股骨颈；③大多数情况向内下方扭动斯氏针，使股骨头、颈旋转，纠正骨折错位，恢复前倾角、颈干角；④透视正侧位均见复位良好后要有一名医生固定斯氏针维持复位状态，防止插入主钉时骨折错位，打入螺旋刀片时要固定好股骨头颈部，防止锤击时错位。

股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折效果确切，我们将之扩大应用范围，在难复位型股骨粗隆间骨折的治疗中应用这一方法治疗16例均获得成功，操作时间短，创伤小，出血不多，包括股骨粗隆间骨折的各个分型，使原来需要创伤很大的开放直视下手术变成了微创操作，减少了出血量，减轻了患者的痛苦及经济负担，故这一方法值得推广应用，以便造福于更多的患者。

［1］ 张英泽，张奇，李宝俊，等.股骨头干互动三维闭合复位技术治疗难复型股骨颈骨折［J］.河北医科大学学报，2009，30（1）：70-71.

［2］ 中华医学会骨科学分会.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南［J］.中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604.

［3］ 王岩.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京：人民军医出版社，2009：2535-2536.

［4］ 王恩时，韩本松，曾炳芳，等.股骨粗隆间骨折Gamma钉和DHS内固定比较［J］中国骨与关节损伤杂志，2008，23（5）：413-415.

［5］ 丁晓飞，裴国献，李瑾，等.Gamma钉与滑动髋螺钉固定治疗成人股骨转子间骨折的系统评价［J］.广西医学院学报，2008，25（2）：243-245.

（本文编辑：赵丽洁）

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1007-3205（2012）03-0352-03

2011-08-21；

2011-10-05

张文治（1973-），男，河北衡水人，河北省衡水市第四人民医院主治医师，从事骨科创伤疾病诊治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.045