陈小伟，任少君，季必池，陈叶海

（1.浙江省景宁县人民医院骨科，浙江景宁 323500；2.浙江省丽水市中心医院骨科，

浙江丽水 32300；3.浙江省东阳市花园田氏医院骨科，浙江东阳 322100）

·论 著·

阻挡钉的原理和临床应用

陈小伟1，任少君2，季必池1，陈叶海3

（1.浙江省景宁县人民医院骨科，浙江景宁 323500；2.浙江省丽水市中心医院骨科，

浙江丽水 32300；3.浙江省东阳市花园田氏医院骨科，浙江东阳 322100）

目的介绍阻挡钉的原理和临床应用。方法对2005年1月—2010年1月阻挡钉辅助髓内钉治疗胫骨干骺端骨折患者45例进行回顾性分析。结果45例全部获得随访，平均随访12个月，随访结果良好。结论阻挡钉辅助髓内钉治疗胫骨干骺端骨折效果显著。

胫骨骨折；阻挡钉；髓内钉

自交锁髓内钉应用于骨折治疗以来，其固有的生物学固定特性和相对简单微创的操作符合近年来被强调的骨折的生物学固定理念，目前在临床上得到了广泛的应用，其优良的特性和治疗效果已被骨科临床多年的应用所证实。虽然髓内钉在长管状骨骨干骨折的固定是可靠的，术后也可以允许患者早期负重，但在干骺端骨折，由于局部髓腔较大，髓内钉在胫骨干骺端与骨皮质缺乏紧密接触，力学稳定性相对骨干骨折差，故治疗干骺端骨折经常存在复位不佳，骨不连及固定失效等问题。1999年，Krettek等［1］介绍了髓内钉周围置入穿髓阻挡钉（Poller钉）这个概念，在胫骨骨折伴有近端或远端的骨折块时，使用了交锁钉后，再使用阻挡钉有利于轻松对线并避免后期轴向移位。具体方法是推荐在移位的凹面，骨折的近远端各置入1颗阻挡钉。从而缩窄髓腔使髓内钉固定更加牢靠［2］。笔者对自2005年1月—2010年1月收治的胫骨干骺端骨折患者45例采用阻挡钉辅助髓内钉手术治疗，手术效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组45例，男性32例，女性13例；年龄27～63岁，平均39岁。右侧28例，左侧17例。根据AO分类系统分型，本组患者A2型6例，A2型17例，B2型7例，C1型15例。其中车祸伤30例，摔伤8例，压砸伤7例。全部患者均采用阻挡钉辅助髓内钉手术治疗。

1.2 手术方法：患者仰卧于骨科手术床上。在髓内钉置入前，于“C”形臂X线机透视辅助下经皮徒手置入阻挡钉。先用直径3.5mm斯氏针作阻挡钉，髓内钉置入后再以直径4.5mm皮质骨螺钉或标准内锁螺钉替换斯氏针。阻挡钉置入的位置和方向根据术前X线片和术中骨折位置确定。为限制骨折向前成角，阻挡钉应置于胫骨中心轴线后侧使髓内钉在其前方通过；为限制骨折向外成角，阻挡钉应置于胫骨中心轴线外侧使髓内钉在其内侧通过；为限制骨折向内成角，阻挡钉应置于胫骨中心轴线内后侧使髓内钉在其外侧通过；为限制骨折向前成角，阻挡钉应置于胫骨中心轴线后侧使髓内钉在其前方通过。取屈膝位标准髌腱内侧入路，将髌腱牵向外侧后常规开口置入髓内钉，或经髌腱入路置入髓内钉。纵向牵引患肢，手法复位骨折，以利于导针插入通过阻挡钉和骨折端。髓腔锉经过阻挡钉时尽可能不旋转，以免髓腔锉或导针受损。将适宜长度和直径的胫骨髓内钉将导针插入髓腔，髓内钉在通过阻挡钉时动作要轻柔。髓内钉锁钉按照标准程序采用瞄准器进行远近端锁定。

2 结 果

2.1 随访：术后1、2、3、6、12个月摄胫腓骨正侧位X线片。在正位X线片上测量对位、对线，确定矢状面是否存在外翻或内翻畸形；在侧位X线片测量对位、对线，确定矢状面是否存在向前或向后成角畸形。记录对位、对线变化，成角畸形＞5°为对位、对线不良，术后5个月无骨折愈合迹象为骨不连。本组45例患者全部获得随访，随访率100%，随访时间12个月。

2.2 预后：所有患者冠状面及矢状面的成角均＜5°。所有骨折均愈合，平均愈合时间4.5个月（图1，2）。未发生与阻挡钉直接相关的并发症（如神经血管损伤），随访期间未出现阻挡钉弯曲现象。

图1 术前正侧位片

图2 术后正侧位片

3 讨 论

3.1 髓内钉治疗干骺端骨折优越性和缺陷：由于胫骨内侧缺乏血供丰富的肌肉组织覆盖，骨折后血供常受影响，因此对胫骨干骺端的骨折存在较大争议。开放复位内固定能够提供足够的稳定，但需要广泛剥离软组织，导致软组织缺血坏死和内固定外露。微创皮下插入接骨板可减少软组织损伤，但不适用于手术部位软组织已存在损伤的情况。髓内钉是治疗大部分胫骨干骨折的方法，可保留骨膜血供，允许轴向负荷，对软组织干扰少。但髓内钉在胫骨干骺端与骨皮质缺乏紧密接触，治疗该部位的骨折时易发生成角畸形和骨不连。王建东等［3］使用阻挡钉技术治疗胫骨干骺端骨折19例，术后胫骨骨折在冠状面及矢状面成角均小于5°，所有骨折均愈合，愈合时间为4.8个月。未发生与阻挡钉相关的并发症（如神经血管损伤），无1例发生骨髓炎。随访中作者发现阻挡钉能有效控制成角畸形，维持复位。

3.2 阻挡钉原理：由于干骺端的髓腔较大，髓内钉置入时的偏心以及扩髓时容易发生偏心，导致远端骨折块的对位不良，虽然各国的医生们发明了各种办法来尽可能保持髓内钉的中心置入，但结果并不满意。如Biewener［4］使用一串Kirschner丝来引导髓内钉在远端短骨折块上固定到满意的中心位置，这种方法被称为pallisade（海绵）法。而阻挡钉的出现则简便安全的解决了上述问题。髓内钉末端的偏心，也有插入点的偏心导致在干骺-骨干连接处置钉产生了短骨折块对线不良，固定的主要目的是使得髓内钉在短骨折段内也处于中心位置从而达到对线良好。有时尽管髓内钉固定在远端干骺端的正中位置或者其插入点在短骨折段的中心，由于干骺端皮质的晃动而仍可能产生对线不良。在软组织多的一侧，由于其牵拉作用，短骨折段皮质和髓内钉接触，可发生对线不良。软组织不平衡导致成角移位，就算髓内钉交锁仍可发生。问题在于置钉时缺乏三点固定。如果位置不恰当，单纯地置入阻挡钉减少髓腔空间并不能避免对线不良，因为此时短骨折段可通过皮质和髓内钉的接触点来固定。

3.3 阻挡钉在干骺端骨折中的作用：交锁髓内钉固定长骨干骺端骨折有较高的再移位率，由于远近端髓腔宽大及强大的肌肉拉力，髓内钉相对较细，与骨干骺端皮质骨无接触，髓内钉可延交锁钉滑动，尤其是在额面单平面交锁钉交锁时，可出现额面成角移位，失面成角移位少见，即使增加1枚矢面交锁钉也不能防止额面成角移位，阻挡钉可增加内植物与骨结构的钢性及强度，增加髓内钉的作用长度，阻挡钉技术是指垂直于交锁钉平面紧靠髓内钉旋入1～2枚，螺钉阻挡髓内钉摆动，李增炎等［5］认为阻挡钉主要适用于，①矫正对线；②增加稳定，保持对线；③穿钉时控制髓内钉插入方向；④在干骺端斜行骨折阻挡钉可使剪力变成压缩力，增加稳定性。

3.4 使用阻挡钉的注意事项：本组患者应用阻挡钉后复位良好，随访中未发生力线变化，说明应用阻挡钉技术后闭合复位既能获得良好力线，又能维持复位。需要注意的是阻挡钉置入后髓腔变小了，变小的髓腔应恰好能使髓内钉通过。王建平［6］认为阻挡钉相关并发症有因阻挡钉需穿透两侧皮质，增加对神经血管及肌腱的损伤危险，钻孔时钻头损伤髓内钉增高断钉危险。钻孔时应选用长杆短螺纹钻头，扩髓钻头经过阻挡钉时转速要慢，以免损害钻头或阻挡钉。髓内钉通过阻挡钉时如遇很大阻力，需用“C”形臂X线机透视确认。必要时应变换阻挡钉位置，不宜强行锤击，否则易出现卡钉、阻挡钉断裂或医源性骨折等。

胫骨骨不连或延迟愈合与多种因素有关，其中固定的稳定性及不恰当的外科干预是比较重要的因素。粗暴的复位、大量软组织剥离、骨折端分离与固定不稳定明显增加了骨不连和延迟愈合的发生率。采用阻挡钉技术闭合复位畸形，可减少骨折处血供进一步破坏，避免髓内钉沿内侧锁钉滑动，使钉-骨形成三点接触界面，增加了骨折端的稳定性，有利于骨折愈合。本次的病例回顾研究证实了阻挡钉的优越性。

［1］ KRETTEK C，MICLAU T，SCHANDELMAIER P，et al.The mechanical effect of blocking screws（“Poller screws”）in stabilizing tibial fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intrameduallary nails［J］.J Orthop Trauma，1999，13（8）：550-553.

［2］ KRETTEK C，STEPHAN C，SCHANDELMAIER P，et al.The use of Poller screws as blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intrameduallary nails［J］.JBone Joint Surg（Br），1999，81（6）：963-968.

［3］ 王建东，朱力波，王秋根，等.阻挡钉技术在胫骨干骺端骨折髓内钉治疗中的应用［J］.中华骨科杂志，2009，29（2）：168-169.

［4］ BIEWENER A.Intramedullary nail placement with percutaneous Kirschner wires.Illustration ofmethod and clinical examples［J］. Der Unfallchirurg，2002，105（1）：65-70.

［5］ 李增炎，张英泽，闫金成.阻挡钉加强交锁髓内钉固定长骨干骺端骨折的疗效观察［J］.骨与关节损伤杂志2003，18（7）：484-485.

［6］ 王建平.阻挡钉技术在胫骨干骺端骨折髓内钉治疗中的应用［J］.山西医药杂志2010，39（11）：1066-1067.

（本文编辑：赵丽洁）

R683.42

B

1007-3205（2012）03-0318-03

2011-07-26；

2012-02-14

陈小伟（1977-），男，浙江景宁人，浙江省景宁县人民医院主治医师，医学学士，从事创伤骨科研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.03.028