陈秀芳　蔡玲芳　金小红　王惠庭　罗健青　林丽君

[摘要] 目的 对浙江台州地区儿童慢性咳嗽常见病因构成和临床特征进行研究，为经验性诊治该地区儿童慢性咳嗽提供依据。方法 收集2009年2月～2011年8月就诊并有完整资料的慢性咳嗽患儿258例，遵循国内儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南作出慢性咳嗽初步诊断并按时随访，作出最终诊断。 结果 258例患儿中最终确定病因患儿239例（92.6%），其中单一病因咳嗽患儿204例，占85.4%；二重病因35例，占14.6%。儿童慢性咳嗽的病因构成前四位分别是咳嗽变异性哮喘（CVA）107例（41.5%），呼吸道感染和感染后咳嗽59例（22.9%），CVA合并上气道咳嗽综合征（UACS）35例（13.6%），UACS 31例（12.0%）。幼儿组和学龄前期组患儿均以变异哮喘咳嗽为主，而学龄期儿童组以呼吸道感染和感染后咳嗽为主。CVA的临床特征主要为夜间咳嗽，UACS的临床特征主要为湿痰咳嗽。初诊就能确定病因诊断的比例为57.4%（148/258）。 结论 浙江台州地区儿童慢性咳嗽的病因依次为咳嗽变异性哮喘、呼吸道感染和感染后咳嗽、CVA+UACS、上气道咳嗽综合征，而且不同年龄组儿童慢性咳嗽的病因构成不同。各种病因的咳嗽具有一定的临床特征，可为经验性诊治儿童慢性咳嗽提供依据。

[关键词] 儿童 ； 慢性咳嗽； 病因

[中图分类号] R725.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）16-0158-03

咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。儿童慢性咳嗽是儿科常见症状，临床上儿童慢性咳嗽的原因复杂，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活。随着2008年我国《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》[1]的颁布，国内学者对不同地区的儿童慢性咳嗽进行了大量的分析研究[2-4]。但由于我国幅员辽阔，地域差异较大，各地病因分布可能有所不同。为进一步明确浙江台州地区儿童慢性咳嗽的病因构成及临床特征，本研究遵循我国的儿童慢性咳嗽病因诊断流程，对浙江台州地区的258例慢性咳嗽儿童进行诊治及随访，为该地区经验性诊治儿童慢性咳嗽提供依据。

1对象与方法

1.1研究对象

收集2009年2月～2011年8月在我院门诊或住院的慢性咳嗽患儿292例，但符合入选标准，配合完成儿童慢性咳嗽诊疗过程且资料完整患儿共258例。诊断标准和排除标准按照中华医学会儿科学分会呼吸学组与《中华儿科杂志》编辑委员会2008年制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》的标准[1]。其中男153例，女105例；年龄（5.2 ± 1.4）岁（4个月～15岁）。按照年龄分组：＜3岁（幼儿组）59例，3～6岁（学龄前组）123例，>6岁（学龄儿童组）76例。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准和治疗诊断标准参考中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》的诊断程序[1]。儿童慢性咳嗽的病因诊断遵循以下几条原则：①进行全面的病史采集，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史；②根据病史选择有关辅助检查，由简单到复杂；③先检查常见病，后检查少见病；④诊断和治疗两者同步或顺序进行。初步诊断后根据临床特征进行诊断性治疗，并根据治疗反应确定病因，治疗无效时再选择有关检查。同时需综合评估患儿的生长发育情况以及有无畸形等。常见慢性咳嗽病因的治疗也参照指南。

1.2.2随访 给每个患儿制定儿童慢性咳嗽病因构成比随访表并详细记录。随访表内容包括：①患儿一般体检情况； ②患儿既往史；③患儿咳嗽的一般特征和症状：咳嗽时间、发作时间、咳嗽性质、痰液形状等；④检查结果，包括辅助检查结果； ⑤患儿居住环境；⑥患儿家族史；⑦初步诊断和用药情况；⑧半个月、1个月、3个月后对患儿随访，包括患儿咳嗽情况、补充检查、决定是否继续用药、咳嗽缓解时间、修正诊断。

1.2.3 统计学处理 用GraphPad Prism 5.0统计软件处理数据。采用描述性统计分析，计量资料以（x±s） 表示，病因分布以某种病因占病因总数的百分率表示，病因总数系单病因和复合病因的总和。计数资料构成比较采用χ2检验和秩和检验。

2 结果

2.1台州地区儿童慢性咳嗽病因构成

本研究共纳入符合入选标准且配合完成慢性咳嗽病因诊疗患儿共258例，其中最终确定病因诊断患儿239例（92.6%），病因仍未明患儿19例（7.4%）。病因明确者中，单一病因咳嗽者204例，占85.4%；二重病因35例，占14.6%。对确定病因的患儿进行分析发现，儿童慢性咳嗽病因为咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）107例（41.5%），呼吸道感染和感染后咳嗽59例（22.9%），CVA合并上气道咳嗽综合征（upper airway cough syndrome，UACS）共35例（13.6%），UACS31例（12.0%），胃食管反流5例（1.9%），心因性咳嗽1例（0.4%），支气管异物1例（0.4%）。

2.2儿童慢性咳嗽的年龄分布特征

进一步对儿童慢性咳嗽患儿的年龄分布情况进行分析发现，幼儿组（＜3岁）以变异哮喘咳嗽为主，29例，占49.2%，其次为呼吸道感染和感染后咳嗽15例，占25.4%。1例支气管异物引起的咳嗽出现在该年龄组。学龄前组（3～6岁）CVA 64例，占52.0%。学龄儿童组以呼吸道感染和感染后咳嗽为主，其次为上气道综合征，而变异哮喘咳嗽为第三位病因。不同年龄组间病因例数及构成比差异有统计学意义（χ2=26.5，P < 0.05）。

2.3儿童慢性咳嗽的临床特征

CVA患者夜间咳嗽的比例为80.4%（86/107），显著高于其他病因夜间咳嗽的比例，差异具有显著统计学意义（χ2=32.5，P < 0.05）。91.4%（32/35）的呼吸道感染和感染后咳嗽组患儿可检测到呼吸道病毒或肺炎支原体、衣原体感染证据，高于其他病因组，差异具有显著统计学意义（χ2=39.4，P <0.05）。UACS组患儿鼻窦压痛异常或鼻窦影像学检查异常改变的比例为40.7%（24/59），显著高于其他病因组（χ2=22.2，P < 0.05）。UACS组患儿主要以湿痰咳嗽、晨起咳嗽为主要临床特征。

2.4儿童慢性咳嗽主要病因的随访情况

针对几种常见的导致儿童慢性咳嗽的病因，初诊就能确定病因诊断的比例为57.4%（148/258）。初诊就能确诊的病因由高到低依次为：呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、CVA + UACS。随访后确诊CVA患儿107例：其中初诊有60.7%的病例能确诊（65/107），随访后确诊42例患儿。其中1例初诊为呼吸道感染和感染后咳嗽的患儿反复出现咳嗽，并以夜间和活动后明显，复诊时支气管激发试验阳性，对CVA治疗有效而确诊。诊断呼吸道感染和感染后咳嗽的患儿共59例，其中初诊为呼吸道感染和感染后咳嗽患儿39例，在随访过程中20例确诊为该病因。上气道咳嗽综合征的随访结果是：初诊为UACS者21例，随访后10例得到确诊。初诊为呼吸道感染和感染后咳嗽或CVA的患儿5例，在随访过程中，咳嗽时轻时重，伴有或不伴流涕、打喷嚏等症状，经耳鼻喉科确诊为UACS。有6例初诊时表现为单声清嗓样的湿性咳嗽，存在气道高反应性，停止对上气道治疗仅针对CVA用药后又出现相似症状，单独针对上气道治疗后咳嗽消失，因此确诊CVA+UACS。

3 讨论

不同病因的儿童慢性咳嗽临床上往往相互交叉，界限并不清晰，但各自还是有一定临床特征[5]。我国儿童慢性咳嗽病因和治疗研究起步较晚，但《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》明确表明了符合我国临床实际的慢性咳嗽病因诊断和治疗程序。本研究遵循了该标准诊断程序，大部分病因的儿童慢性咳嗽患者得到了及时确诊。慢性咳嗽病因存在地域差异，不同的诊断程序亦可影响病因的确定。本研究发现浙江台州地区儿童慢性咳嗽病因中前四位分布为CVA、呼吸道感染和感染后咳嗽，CVA和UACS混合病因以及UACS。并且不同年龄组其病因不尽相同，该研究对于指导今后该地区儿童慢性咳嗽的诊断分析和治疗指导均具有重要的意义。

咳嗽是机体的一种保护性反射，其作用是清除呼吸道分泌物、渗出物以及侵入呼吸道的异物，清除呼吸道刺激因子，是机体防止感染的一种防御反射[6]。咳嗽超过3周无明显肺部疾患就称为慢性咳嗽。由于慢性咳嗽病因很多，可单独存在也可合并存在，因此临床诊断相对比较困难。在临床上慢性咳嗽几乎均由呼吸道疾病所致，但引起呼吸道疾病的原因相当广泛，而且病情轻重不一，因此必须分别查明原因[7]。本研究结果表明，台州地区儿童慢性咳嗽病因中占比例最高的是咳嗽变异性哮喘，且在幼儿组和学龄期组病因所占比例都是最高的。这与其他地区的研究基本相同[3, 4]，表明儿童哮喘的发病率逐年升高，并逐渐成为影响儿童健康的关键疾病之一，应引起我们的高度关注[8]。目前认为，CVA是一种特殊类型的哮喘，如不进行干预，约有1/3的CVA患者将发展成为典型的哮喘[9]。咳嗽变异性哮喘是儿童哮喘的一种特殊类型，常在夜间或清晨发作，无感染征象，经过较长时间抗生素治疗无效，伴有过敏性家族史，可予抗哮喘药物诊断性治疗有效来明确诊断。呼吸道感染和感染后咳嗽占本组病例的15.9%，幼儿组该病因所占比例达25.3%，是三组中最高的，此与文献报道类似[3, 10]。CVA与典型哮喘的相同之处是存在轻度气道高反应性。但较哮喘患儿吸入乙酰甲胆碱引起的反应低，这说明咳嗽和支气管痉挛属于两个不同的神经控制。上呼吸道咳嗽综合征临床上很常见，是指由于鼻炎或鼻窦炎的鼻分泌物倒流鼻后和咽部，甚至流入声门或气管所导致的慢性咳嗽。本病可通过对鼻和鼻窦的检查确诊，针对性治疗后咳嗽可缓解。本研究发现UACS占儿童慢性咳嗽病因的第四位，是严重影响儿童健康的关键疾病之一。近年来胃食管反流引起的慢性咳嗽越来越受到儿科医生的重视。

在不同年龄组儿童中，引起慢性咳嗽的病因不相同：幼儿组以CVA和呼吸道感染和感染后咳嗽为主。幼儿组呼吸道感染和感染后咳嗽病因所占比例是三组中最低的，这与国内外文献报道不尽相同[3, 5, 11]，解释其可能的原因是与入选条件、研究对象的年龄构成、儿童生长地域以及环境的差异等原因有关。学龄前组CVA是引起慢性咳嗽的主要病因，而学龄期CVA所占的比例下降，呼吸道感染和感染后咳嗽和UACS的比例明显升高。在儿童慢性咳嗽的诊治中，不仅应遵循必要的诊断程序，而且应注意不同咳嗽病因的临床特征。儿童慢性咳嗽病例多以咳嗽为主要或惟一症状，且咳嗽持续大于4周，体格检查和胸部X线检查无明显异常[12]。而不同病因引起的慢性咳嗽又具有不同的临床表现。本研究中，CVA患者夜间咳嗽的比例为80.4%，显著高于其他病因夜间咳嗽的比例。大部分呼吸道感染和感染后咳嗽组患儿可检测到呼吸道病毒或肺炎支原体、衣原体感染的证据，而其他组中感染证据不充分。UACS组中患儿鼻窦异常的比例较高。由于慢性咳嗽的病因相对较复杂，有时初诊无法进行病因诊断，需治疗后判断。针对几种常见的导致儿童慢性咳嗽的病因，初诊就能确定病因诊断的比例为57.4%。初诊就能确诊的病因由高到低依次为：呼吸道感染和感染后咳嗽、上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、CVA + UACS。

综上所述，慢性咳嗽是儿科值得关注的重要临床征候群之一。由于儿童的解剖、生理和免疫功能均未发育成熟，慢性咳嗽的常见病因与成人有较大区别，不同年龄儿童也有不同的病因特点。本次慢性咳嗽病因调查中单病因发病占绝大多数，但也有2种病因者，这表明慢性咳嗽病因是呈多因素的。台州地区引起儿童慢性咳嗽的病因主要包括咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、CVA合并UACS、呼吸道感染和感染后咳嗽。因此必须全面地了解患儿慢性咳嗽的原因，进而科学地分析诊断及相应治疗。

[参考文献]

[1]中华医学会儿科学分会呼吸学组, 《中华儿科杂志》编辑委员会. 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J]. 中华儿科杂志, 2008,46（2）：104-107.

[2]罗泽民, 蔡艳, 刘蓓蓓，等. 不同年龄儿童慢性咳嗽病因分析[J]. 临床儿科杂志, 2011，29（2）：138-141.

[3]唐素萍, 刘艳琳, 董李，等. 福建省福州地区儿童慢性咳嗽病因分析[J].中华儿科杂志, 2011,49（2）：103-105.

[4]杨娟, 刘恩梅, 魏金凤，等. 重庆地区儿童慢性咳嗽病因构成比及其随访[J]. 中华儿科杂志, 2010,48（6）：449-453.

[5]Asilsoy S, Bayram E, Agin H, et al. Evaluation of chronic cough in children[J]. Chest，2008, 134:1122-1128.

[6]娄珊, 多力坤. 儿童慢性咳嗽研究新进展[J]. 中国当代儿科杂志， 2006，8:3.

[7]Chang AB, Robertson CF, van Asperen PP, et al. Can a management pathway for chronic cough in children improve clinical outcomes: protocol for a multicentre evaluation [J]. Trials，2010，11:103.

[8]陆权. 儿童慢性咳嗽——一个常见的临床症状[J]. 中华儿科杂志，2008,46（2）：81-82.

[9]Todokoro M, Mochizuki H, Tokuyama K, et al. Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J]. Ann Allergy Asthma Immunol，2003，90:652-659.

[10]Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough[J]. Chest，2006，129:1132-1141.

[11]McCrory DC, Lewis SZ. Methodology and grading of the evidence for the diagnosis and management of cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J]. Chest，2006，129:28S-32S.

[12]Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Utility of signs and symptoms of chronic cough in predicting specific cause in children[J]. Thorax，2006，61:694-698.

（收稿日期：2012-03-31）