万少华 朱应祥 朱慧华

[摘要] 目的 总结后腹腔镜下肾囊肿去顶术的临床经验。 方法 收集我院自2009年1月～2011年1月120例肾囊肿患者，采用后腹腔镜下肾囊肿去顶术，并对其临床资料及随访结果进行回顾性分析。 结果 Ⅰ型62例、Ⅱ型42例、Ⅲ型16例予以相应的手术处理，术后3个月复查，5例有少量残腔存留，2例中转开放手术，无输血病例。 结论 后腹腔镜下肾囊肿去顶术疗效确切，对肾囊肿各型均有显著疗效，并在术中个体化处理可提高疗效、降低术后复发率。

[关键词] 后腹腔镜；去顶术；肾囊肿

[中图分类号] R692[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）16-0034-02

Clinical analysis of retroperitoneoscopic unroofing of 120 renal cyst

WAN Shaohua ZHU Yingxiang ZHU Huihua

Department of Urology, Kecheng District of Quzhou City Peoples Hospital in Zhejiang Province, Quzhou 324000, China

[Abstract] Objective To analyze the clinical outcome and skills of retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst. Methods The clinical data of 120 retroperitoneoscopic unroofing of renal cyst were analyzed retrospectively. Results Sixty-two cases in typeⅠ, 42 cases in typeⅡ, 16 cases in type Ⅲ were by corresponding operation, after 6 months surgery review, there were only 5 cases with a small amount incomplete cavity，2 case were converted to open operation. And blood transfusion had not occurred. Conclusion Retroperitoneal laparoscopic operation for renal cysts is effective. Renal cysts typing andusing different theraputics forsimple renal cystscanelevate curative effect and decrease recurrence rate.

[Key words] Retroperitoneoscopic; Unroofing; Renal cyst

肾囊肿是临床常见的一种泌尿外科疾病，是先天性、遗传性、获得性肾皮质或者髓质性疾病的总称，其中以单纯肾囊肿及多囊肾最为常见。随着超声、CT等技术的广泛应用于临床，肾囊肿的发现率不断提高[1]。当囊肿直径＞4 cm，就可能产生压迫性损伤，引起肾区疼痛、出血、感染、高血压、肾功能损害等[2]，因此需要手术治疗，目前经腹膜后腹腔镜治疗已经成为首选术式[3]。自2009年1月～2011年1月，我院开展经腹膜后腹腔镜治疗肾囊肿，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

120例患者中，男64例，女56例，年龄35～76岁，平均49.17岁；左侧50例，右侧54例，双侧16例；上极58例，中极19，下极43例；腹侧68例，背侧52例；多发囊肿4例，多房囊肿6例，肾盂囊肿6例；64例有肾区疼痛，29例伴镜下血尿，24例伴高血压，囊肿直径4.8 cm×5.8 cm～8.7 cm×13.9 cm，尿素氮（6.63±2.03） mmol/L，肌酐（89.97±22.14） μmol/L，尿蛋白（587.14±21.51） mg/L。术前完善相关检查，如B超、CT、IVU等。

1.2 手术适应证

有下列情况之一者均可实施肾囊肿去顶减压术：①腹部肿块伴腰肾部胀痛；②保守治疗无效的血尿；③高血压；④并发有肾结石而保守治疗无效；⑤并发囊内感染积脓；⑥肾功能减退双侧多囊肾患者，尿毒症患者禁忌。

1.3 手术方法

1.3.1 囊肿分型根据术前影像学和术中镜下所见，将肾囊肿分为3种类型：Ⅰ型：囊肿壁突出肾表面部分大于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏下极或背面，囊肿平均直径＜6 cm；Ⅱ型：囊肿壁突出肾表面部分小于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏上极或者腹侧面，囊肿直径＞6 cm；Ⅲ型：肾盂囊肿、多房囊肿、多发囊肿等。本研究中3型分别为Ⅰ型62例、Ⅱ42例、Ⅲ16例。

1.3.2 自制水囊改良技术自制水囊选用7.5号手套中指，选用直径5 mm，长约8 cm硬质塑料管，分别连接指套和16F尿管，术中将水囊植入腹膜后，冲水约300 mL扩展腹膜后空间，即可满足直视下手术需求。

1.3.3 三种囊肿的不同手术方式

1.3.3.1 Ⅰ型囊肿充分游离肾周筋膜，并显露蓝色囊肿，距肾实质0.5 cm处切除部分囊顶壁，电凝剩余囊壁，吸尽囊液，残腔不做处理。

1.3.3.2 Ⅱ型囊肿游离囊壁后，距囊壁0.5 cm处切开小孔并洗尽囊液，注入无水乙醇留置5 min以达到破坏囊壁上皮的作用，洗尽乙醇并反复使用生理盐水冲洗囊腔，选用带蒂肾周脂肪填充消灭残腔。

1.3.3.3 Ⅲ型囊肿①肾盂囊肿：关键是避免损伤肾血管、肾盂壁，术中应使用明胶海绵或者带蒂肾周脂肪填充消灭残腔；②多房囊肿：关键是注意切开囊肿间隔，以便形成单一大的囊腔，并填充消灭残腔；③多发囊肿：充分游离整个肾脏周缘，逐个暴露体积大小不等的囊肿，然后逐个切开囊壁，小心吸尽囊液。

1.4 统计学方法

应用统计软件SPSS 13.0进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以频数和（%）表示，采用χ2检验，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术有2例转为开放手术，其原因为囊肿分级参考Bosniak[4]为Ⅲ级，转为开放手术，病理检查确诊为恶性变；手术平均时间（88.96±23.52） min，术中平均出血量 （32.23±12.25） mL；术后平均住院时间（8.56±3.58） d，术中2例出现皮下气肿，5例出现腹膜损伤，无肠管、大血管损伤等并发症；术后无发热，未使用止痛药；术后24 h即可下床活动，术后第2天拔除引流管，第3天恢复正常活动。术后3个月复查6例遗留肾区疼痛，4例镜下血尿，5例出现少量残腔。Ⅰ型残留1例，Ⅱ型残留2例、Ⅲ型残留3例；Ⅰ型镜下血尿均消失，Ⅱ型镜下血尿1例、Ⅲ型镜下血尿3例；囊肿Ⅰ型术后残留1例，Ⅱ型术后残留2例、Ⅲ型术后残留2例。肾囊肿肾区疼痛、镜下血尿、囊肿残留术后明显改善，术前及术后比较有统计学意义（P < 0.05），见表1。Ⅰ型肾囊肿术前尿素氮、肌酐值正常偏高，术后有所降低，Ⅱ型、Ⅲ型肾囊肿的尿素氮、肌酐均较高，术后均恢复正常，各型尿素氮、肌酐术前与术后比较有统计学意义（P < 0.05）。Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型术前尿蛋白值均高，术后显著降低，各型肾囊肿尿蛋白术前与术后比较有统计学意义（P < 0.05），见表2。

3 讨论

随着超声、CT、MRI等影像学技术的完善和普及，肾囊肿逐渐成为泌尿外科的常见病、多发病。发病早期多无明显症状，但随着囊肿体积的增大，手术可能就是成为有效缓解病情，提高生活质量的方法之一。目前大多数的学者认为，经后腹腔镜手术治疗肾囊肿，与传统的经皮肾囊肿穿刺治疗、传统的经腰部切口开放手术比较，具有损伤小、恢复快、疗效确切等优点，是目前治疗的首选术式[5]。本实验中，除2例因怀疑恶性变而转为开腹手术，其余手术均成功，手术时间较开腹缩短，住院时间缩短，创伤减少，并发症减少。

有学者[6]认为多囊肾伴有如下情况应实施手术治疗：①腹部肿块伴腰肾部胀痛；②保守治疗无效的血尿；③高血压；④并发有肾结石而保守治疗无效；⑤并发囊内感染积脓；⑥肾功能减退双侧多囊肾患者，尿毒症患者禁忌等。在实际临床工作中发现，同样适用于单纯性、多发性、肾盂囊肿等，而且有学者认为[7]直径超过4 cm的肾囊肿可压迫肾实质，造成肾功能损害，需手术治疗，因此，我们在是否采取手术时，完善相关辅查，详细了解病情，结合患者实际情况，从循证医学的角度选择手术时机。本实验中，直径超过4 cm的肾囊肿，合并有肾区疼痛，镜下血尿等，就可以实施手术。术后3个月复查，120例肾囊肿患者仅有6例有肾区疼痛，4例镜下血尿，5例残留囊肿；而且，尿素氮、肌酐、尿蛋白等检查结果均较术前明显改善，因此，后腹腔镜肾囊肿去顶术不仅可以改善临床症状，而且可以延缓病情发展。

但是由于后腹膜无自然空间，为了便于手术操作，需要人为的扩张空间，临床多用气囊来提供手术操作空间，也有学者[8]直接钝性分离后腹膜，依靠CO2气腹的压力来扩张空间。在本实验中，作者选用自制水囊并改良，这样有利于手术操作，减少出血等并发症。金雷[9]等研究发现，解剖标志不明显是后腹腔镜手术中转开放手术的一个重要原因。临床实际工作中，我们也发现，由于无明显解剖标志，脏器辨认困难，加上钝性分离，易造成术野模糊，无法较清晰暴露病变脏器。我们使用美蓝染色肾下极筋膜，以此为标志行肾脏上下、前后方、内外侧等定位，有利于手术操作。

李培军[10]等学者认为，结合影像学资料和腹腔镜下所见，可将肾囊肿分为3型，这样有利于制定相应的手术对策、提高疗效、减少并发症。本实验中，我们也采取此种分类方法，将120例患者，依据不同的类型采取不同的手术方法。Ⅰ型肾囊肿：由于其囊腔体积相对小，而且比较突出肾实质，所以这类囊肿的去顶手术比较容易实施，在充分分离囊肿表面的筋膜之后，只需要使用电凝刀钩破囊壁即可，不需要充填，再发的几率也比较低。Ⅱ型囊肿：相对Ⅰ型囊肿体积大，而且囊壁突起肾实质不明显，因此，处理难度相对大。在分离筋膜后，去除囊肿顶部，首先要吸尽囊液，再使用无水乙醇以灭活囊壁上皮细胞活性，防止再次形成囊肿。值得注意的是，由于乙醇可燃，应反复冲洗囊腔，以防乙醇残留燃烧；对于囊腔巨大，为防止再发，我们选用带蒂肾周脂肪填充囊腔。Ⅲ型囊肿：是较难处理的，尤其以肾盂囊肿的风险最大，由于囊肿靠近肾盂，分离包裹囊壁筋膜的时候，极可能损伤到肾盂附近的血管，导致手术失败，更增加手术风险；在处理多囊肾的时候，关键是切开囊肿间隔，吸尽囊液，同时填充带蒂肾周脂肪，以便消灭残腔；多发囊肿，其实就是多个Ⅰ、Ⅱ型囊肿，手术的关键是，术前完善相关检查，尽可能发现全部需要手术的囊肿，手术时，结合术前检查，逐个处理囊肿。本实验即证实腹腔镜下对于Ⅲ型手术同样具有显著疗效，在各项评价指标上仅术后疼痛有统计学差异，疼痛原因可能与恶性变有关，非手术本身原因。

腹腔镜下肾囊肿去顶术疗效确切，对肾囊肿Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均有显著疗效。同时为了确保手术顺利进行，也应注重医护间的合作，完善细致询问病史，充分了解手术的适应证、禁忌证、并发症，有利于患者避免紧张、焦虑等情绪；术后加强巡视，及时发现异常情况，以便迅速对症处理，减少并发症，腹腔镜下肾囊肿去顶术对肾囊肿Ⅰ、Ⅱ型、Ⅲ型均可获显著疗效，值得在临床推广应用。

[参考文献]

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[3]方舟，杨健康，刘帅，等. 腹腔镜下肾囊肿去顶手术的微创趋势[J]. 局部手术学杂志，2011，20（4）：438-440.

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[9]金雷，崔振波，张楠，等. 后腹腔镜手术中转开放手术原因分析[J]. 中国现代医药杂志，2008，10（8）：7-9.

[10]李培军，李威武，吕志勇，等. 肾囊肿的腹腔镜分型、手术对策及疗效观察[J]. 腹腔镜外科杂志，2008，13（5）：368-369.

（收稿日期：2012-01-09）