谢燕崧　曹素玲　张民勤

[摘要] 目的 探讨间歇性导尿对腰椎管狭窄术后患者拔除尿管后尿潴留的临床效果。 方法 将腰椎管狭窄术拔除尿管后出现尿潴留72例患者随机分为对照组和观察组各36例，对照组运用常规尿潴留的处理流程：采用诱导排尿术，无效患者予重新留置尿管；观察组在运用诱导排尿术无效后，加用间歇性导尿处理，以上措施无效患者，予重置尿管。分别统计两组患者拔除尿管后各组实施尿潴留处理流程后重置尿管例数、发生尿道损伤及尿路感染例数。 结果 两组患者重置尿管例数、尿路感染例数观察组优于对照组（χ2=17.72和8.10，P ＜ 0.01)；两组患者尿道损伤例数比较无统计学意义（χ2=0.465，P ＞ 0.05）。 结论 腰椎管狭窄术后拔除尿管后尿潴留患者应用间歇性导尿，有利于患者尽早恢复自主排尿，减少重置尿管的机率，降低尿路感染的发生率。

[关键词] 腰椎管狭窄术后；尿潴留；间歇性导尿

[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）21-0153-02

腰椎管狭窄是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物-马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍[1]。目前临床上主要以手术治疗为主[2]。患者术前常规留置尿管，术后拔除尿管。由于卧床时间长、脊柱需保持直线制动体位及术后马尾。神经根充血水肿而导致排尿中枢受抑制等原因易造成尿潴留[3]。尿潴留可导致膀胱过度膨胀和永久的逼尿肌损伤，临床上通过留置导尿预防尿潴留，但会增加尿路感染的机会。笔者在参加香港医院护理实践时体会到间歇性导尿可有效治疗脊髓损伤患者膀胱排尿功能障碍。于2009年10月～2011年11月将该法应用于36例腰椎管狭窄术后拔除尿管后发生尿潴留的患者，取得较好的护理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月～2011年11月在我科行腰椎管狭窄术后出现尿潴留的72例患者，男52 例，女20 例；年龄65～86岁，平均（72.12±4.16）岁。入选标准：术前常规留置尿管，术后2d经膀胱功能训练后有尿意时拔除尿管[4]后不能自解小便的尿潴留患者。排除标准：脊髓损伤、前列腺增生、泌尿系感染或梗阻、肾功能不全等患者。将本组患者采用随机数字表法分为对照组和观察组各36例，两组患者的年龄、手术入路、内固定材料等一般情况经分析差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组①诱导排尿术:与患者进行沟通,询问患者不能自解小便的原因，做好隐蔽措施,指导患者用腹部压力,必要时止痛。用湿热毛巾热敷膀胱区，温水冲洗会阴，让患者听流水声，轻轻按摩膀胱膨隆处[5]。②诱导排尿术无效患者予重置尿管。

1.2.2 观察组①采用诱导排尿术，方法同对照组[5]。②诱导排尿术无效患者予间歇性导尿。间歇导尿是指患者出现尿潴留时， 用一次性导尿管导出尿液，排空膀胱尿液[6]，再次出现尿潴留（膀胱扫描仪提示尿量多于400 mL），再进行一次性导尿，如再次出现上述情况，可再重复1次,连续导尿次数总共不超过3次，③以上措施无效患者，予重置尿管。

1.3 观察指标

分别统计拔除尿管后各组实施尿潴留护理方法后重置尿管例数、发生尿路感染及尿道损伤例数。重置尿管：经护理干预后仍需留置尿管缓解尿潴留。尿路感染：清洁离心中段尿沉渣白细胞数>10个/HP或有尿路感染症状者[7]。尿道损伤：有鲜血自尿道口溢出伴有排尿痛[7]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件包进行统计学分析，采用卡方检验，P < 0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

对两组患者拔除尿管后各组实施尿潴留护理方法后重置尿管例数、发生尿道损伤及尿路感染例数进行比较，两组患者重置尿管例数、尿路感染例数观察组优于对照组（P ＜ 0.01）；两组患者尿道损伤例数比较无统计学意义 （P > 0.05）。见表1。

表1 两组患者重置尿管、尿路感染、尿道损伤例数比较

3 讨论

3.1 腰椎管狭窄术患者拔除尿管后尿潴留的原因分析

腰椎管狭窄患者术前常规留置尿管，术后必须卧床1～2周，排尿姿势的改变及对尿管的依赖心理，造成排尿不畅；并且术中行腰椎板切开时，因腰椎管狭窄而受压的马尾神经可在减压后再次灌注充血，引起排尿障碍[8]；而且腰椎管狭窄术患者基本上是老年人，腹壁肌肉力量减弱，膀胱逼尿肌收缩乏力，引起排尿困难，发生尿潴留。同时由于术中牵拉或刺激交感神经而引起肠蠕动减弱，患者可出现不同程度的排便困难、腹胀、便秘，可使脊髓骶段初级排尿、排便中枢神经调节发生紊乱，加之粪块对尿道的机械压迫，引起邻近组织水肿和肌肉痉挛，导致尿潴留的发生[9]。因此，腰椎管狭窄术患者拔除尿管后尿潴留的原因是多方面的。在临床上，患者拔出尿管后出现尿潴留时，往往坚持长时间的诱导排尿，导致膀胱充盈过度，膀胱壁肌肉收缩能力进一步下降，加重了尿潴留。从表1中可以看出，对照组患者经诱导排尿术后，仍有18例患者需重置尿管，达不到及早拔除尿管的目的，不利于膀胱功能的恢复，同时增加了发生泌尿系感染的机率。有报道[10]，术后留置尿管在4 d以上者，尿培养阳性率为94．40％。

3.2 间歇性导尿利于患者自主排尿反射的建立

尿潴留可使膀胱过度充盈，膀胱逼尿肌收缩乏力、敏感性降低。间歇性导尿可使膀胱规律性充盈与排空，接近生理状态，防止膀胱过度充盈，同时使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量、恢复膀胱的收缩功能。使排尿中枢产生条件反射而恢复自主排尿[11]。因此，拔除尿管后4～6 h内需密切监测膀胱尿量的变化，当尿量达到400 mL以上、患者有尿意即可导尿，如果患者尿量超过800 mL时，应该实施分次导尿，避免引起膀胱内黏膜损伤致出血。观察组实施诱导排尿术后 16例可自主排尿， 8例患者经一次导尿后即可自行排尿。膀胱扫描仪监测患者膀胱残余尿量 5～20 mL，7例患者经过2次导尿后可自行排尿，膀胱扫描仪监测患者膀胱残余尿量 50～80 mL，观察自行排尿3次后再次测量残余尿量30 mL。3例患者经过3次导尿可自行排尿，观察自行排尿3次后再次测量残余尿量 10 mL ，2例患者经过3次的间歇导尿后仍排便障碍，予重置尿管。与对照组的18例重置尿管比较，差异有统计学意义。

3.3 间歇性导尿应用于腰椎管狭窄术后患者拔除尿管后尿潴留安全有效

间歇性导尿是目前公认的神经源性膀胱科学的尿路管理方法。目前这种方法在香港的脊髓损伤中心得到广泛的应用[12]。国内也有有关文献报道应用于脊髓损伤患者膀胱功能训练[13]。报道显示间歇性导尿可以有效维护膀胱顺应性，保护肾功能，对恢复膀胱自主性排尿起重要作用[14]。本研究中，观察组通过应用间歇性导尿的原理，帮助患者建立自主排尿反射，减少尿潴留的发生。之所以将间歇性导尿的次数每天控制在3次以内，是为了防止反复的插尿管引起尿道痉挛、损伤导致出血、水肿。在观察组患者行间歇性导尿过程中，4例患者因护士使用较大型号的尿管及2例因润滑不足而引起患者尿道损伤出现轻度出血，虽与对照组比较无统计学意义，但仍需引起重视。临床护士要充分评估患者，正确选择尿管型号、插入尿道部分的尿管应予足够的润滑及注意操作轻巧，尤其是对男性患者，确保不损伤患者的尿道。膀胱周期性的充盈-排空可保证黏膜有充足的血流量，减少感染，间歇性导尿不但利于膀胱排尿功能的恢复与重建，而且定时导尿可控制细菌的繁殖，使其达不到侵害膀胱壁所需的数量[15]。研究中，对两组患者在实施诱导排尿有效后、实施间歇性导尿后可自主排尿后及最终成功拔除尿管后3个时间段均行尿培养检查，结果提示，观察组10例发生尿路感染，其中实施诱导排尿有效后3例、间歇性导尿后可自主排尿后5例、最终成功拔除尿管后2例。对照组22例尿路感染，其中实施诱导排尿有效后4例、最终成功拔除尿管后18例。与观察组相比较，尿路感染例数明显增多，这提示与长期留置尿管有关。研究结果表明，短时的间歇性导尿对治疗腰椎管狭窄术拔除尿管后发生的尿潴留是安全有效的。

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（收稿日期：2012-05-22）