吕萍 余江流

[摘要]目的探讨新辅助化疗治疗乳腺癌的临床病理学特点、治疗效果及疗效影响因素。 方法 78例乳腺癌患者采用ET方案进行术前新辅助化疗及疗效评估，并分析相关因素。 结果 术前临床疗效评价CR 21例，PR42例，SD15例，PD 0例，有效率为80.77%（63/78）。pCR15例（19.23%）。组织学分级与临床有效无关（P > 0.05），但与pCR有关（P < 0.05），肿瘤分级、淋巴结状态及分子亚型与临床有效及pCR有关（P < 0.05）。肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗临床疗效的独立影响因子（P < 0.05）；组织学分级、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗病理组织学疗效的独立影响因子（P < 0.05）。 结论 乳腺癌新辅助化疗临床疗效较高，组织学分级、肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型是影响乳腺癌新辅助化疗疗效的独立因子。

[关键词] 乳腺癌；新辅助化疗；影响因素；预后

[中图分类号] R737.9[文献标识码] B[文章编号] 1673-9701（2012）32-0032-03

新辅助化疗是对未发生远处转移的乳腺癌，在术前或放疗前进行化学治疗，有助于杀灭浸润性恶性病变，降低肿瘤分期，提高接受手术治疗的机会和疗效，尤其是达到病理完全缓解则将显著延长患者生存时间。但化疗效果受到多方面因素的影响，患者对治疗的反应性和预后存在较大差异。而随着分子生物学的发展，将乳腺癌分为Luminal型、HER-2+型及Basal-like型等主要亚型，其与乳腺癌的治疗方式、预后也存在密切联系，为乳腺癌的治疗提供新的思路。本研究旨在探讨新辅助化疗对乳腺癌的治疗效果，并分析影响疗效的相关因素，旨在为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2011年10月我院收治的术前采用新辅助化疗的乳腺癌患者78例，均为女性，年龄26～64岁，中位年龄46岁，所有患者均在化疗前经肿瘤空心针穿刺活检病理学证实浸润性癌，并通过腹部B超、胸部X线、骨扫描等影像学检查排除远处转移。组织学分级为Ⅰ级21例，Ⅱ级30例，Ⅲ级27例。TNM分期为T1期18例、T2期28例、T3期20例、T4期12例；N0期32例、N1期19例、N2期15例、N3期12例。

1.2 化疗方法

所有患者于术前接受表阿霉素+多西紫杉醇（ET方案）的新辅助化疗，化疗前1 d给予泼尼松龙40 mg，2次/d口服，化疗前30 min给予地塞米松注射液10 mg静注，化疗开始给予表阿霉素90 mg/m2静滴d1，多西紫杉醇75 mg/m2静滴d1，21 d为一疗程。所有患者均化疗2个疗程。化疗结束2～4周进行乳腺改良根治术或保乳手术治疗，术前1 d评估新辅助化疗疗效。

1.3 方法

空心针刺活检组织标本采用酶联免疫吸附法以鼠抗人雌激素受体单克隆抗体检测雌激素受体（ER），鼠抗人孕激素受体单克隆抗体检测孕激素受体（PR）、鼠抗人表皮生长因子受体-2单克隆抗体检测人类表皮生长因子受体-2（HER-2）的表达，并根据ER、PR及HER-2的表达判断肿瘤分子亚型。

1.4 判断标准[1]

ER、PR在肿瘤细胞内表达≥10%则为阳性（+），HER-2在肿瘤细胞内表达≥10%，染色颗粒呈棕黄色时方为阳性（+）。乳腺癌分子亚型：Luminal型为ER（+）和/或PR（+），HER-2（+）；HER-2+型为ER（-）、PR（-），HER-2（+）；Basal-like型为ER（-）、PR（-）、HER-2（-）。

1.5 疗效评价标准[2]

根据改进的 RECIST标准分为：完全缓解（complete response，CR），无肿瘤残留；部分反应（partial response，PR），肿瘤最大直径之和缩小30%以上；进展型病变（progressive disease，PD），肿瘤最大直径之和增大>20%或出现新发病灶；静止型病变（stable disease，SD），介于PR与PD之间。以CR+PR为有效。病理完全缓解（pathologic complete response，pCR）为无浸润性导管癌残留，即新辅助化疗后无浸润性恶性组织残留，但原位癌残留包括在内。

1.6 统计学处理

采用SPSS16.0进行统计学处理，计数资料采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺癌新辅助化疗疗效

78例乳腺癌患者均接受2次以上新辅助化疗，术前临床疗效评价CR 21例，PR 42例，SD 15例，PD 0例，有效率为80.77%（63/78），pCR15例（19.23%）。

2.2 乳腺癌新辅助化疗疗效影响因素单因素分析

78例患者不同年龄、化疗周期与临床有效及pCR之间差异无统计学意义（P > 0.05），组织学分级与临床有效无关（P > 0.05），但与pCR有关（P < 0.05），肿瘤分级、淋巴结状态及分子亚型与临床有效与pCR有关（P < 0.05）。组织学分级越高，pCR率越低，肿瘤分期越高，肿瘤大小及浸润程度越高及淋巴结转移和转移范围越大，临床有效率和pCR率越低，T3及N1以上临床有效率和pCR率下降显著；HER-2+型及Basal-like型的疗效均优于Luminal型，见表1。

2.3 乳腺癌新辅助化疗疗效影响因素多因素分析

采用多因素非条件Logistic回归分析，肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗临床疗效的独立影响因子（P < 0.05）；组织学分级、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗病理组织学疗效的独立影响因子（P < 0.05）。见表2，3。

3 讨论

本研究显示，年龄及化疗周期与新辅助化疗效果无关，有研究表明，由于<40岁的女性对乳腺癌的预防意识及定期体检率低则导致我国年轻女性乳腺癌的发病率升高，就诊时病情恶化程度高，而影响疗效[3]。但随着乳腺保健知识的普及以及老年女性并不具备更高的乳腺癌意识，因此，笔者认为年龄并不是影响乳腺癌治疗效果的关键因素。而超过3个周期的新辅助化疗的疗效略高于3次化疗周期，但无统计学意义，说明术前化疗考虑到患者的耐受程度并不需要过多的化疗周期，2个疗程可获得较好的疗效。而组织学分级、肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型对新辅助化疗的效果都有显著的影响。经多因素Logistic回归分析，肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗临床疗效的独立影响因子；而组织学分级、淋巴结状态及分子亚型是乳腺癌新辅助化疗病理组织学疗效的独立影响因子，可见对于新辅助化疗的综合疗效淋巴结状态和分子亚型的影响更为突出。临床疗效采用改进的实体肿瘤化疗疗效评价，本研究CR+PR设为有效，有效率为80.77%，且无PD病例，说明乳腺癌对ET方案化疗反应性较高，但从病理反应性进行评价则pCR仅为19.23%。而pCR率的提高将显著提高无病生存率和总生存率，目前接受传统化疗方案的乳腺癌pCR一般不高于30%[4]。因此，病理反应性影响因子的临床指导意义将更大。

可见尽管组织学分级所体现的肿瘤类型和分化程度及肿瘤分期所体现的肿瘤大小和浸润范围对肿瘤恶性程度有直接的影响，也是影响治疗效果的传统因子，但本研究结果显示，淋巴结转移和分子亚型对乳腺癌新辅助化疗临床及病理疗效都有直接而显著的影响。一旦出现淋巴结转移尤其是腋窝淋巴结转移，则肿瘤对化疗药物的反应性将显著下降。淋巴结转移的乳腺癌组织中C-erbB-2蛋白高表达，而C-erbB-2高表达患者对蒽环类药物敏感[5]，本研究中表阿霉素属蒽环类药物，但其反应性仍受到其他因素影响。分子亚型是利用表达谱基因芯片技术将乳腺癌细胞上ER、PR及HER-2受体不同表达分为5种亚型，而本研究将Luminal A、B型合为Luminal型。ER、PR受体为性激素受体，而Luminal型占性激素受体阳性乳腺癌细胞的绝大部分，治疗效果受到内分泌影响，而性激素受体阴性乳腺癌细胞则主要是HER-2+型及Basal-like型。本研究结果显示，HER-2+型及Basal-like型新辅助化疗临床及病理疗效均显著高于Luminal型。而Luminal型患者应适当辅助内分泌疗法治疗，尤其是术后辅助化疗。多项研究显示，Luminal型新辅助化疗效果差于HER-2+型、Basal-like型，但术后无病生存率和总生存时间均高于后两者[5-7]，主要由于HER-2+型及Basal-like型治疗方式单一，而肿瘤分化程度低、恶性程度高有关，而Luminal型患者则可从内分泌治疗获益，提示对于HER-2+型及Basal-like型患者应寻求新的治疗靶点以提高患者预后。

综上所述，组织学分级、肿瘤分期、淋巴结状态及分子亚型是影响乳腺癌新辅助化疗疗效的独立因子，应重视淋巴结转移及分子亚型对新辅助化疗效果的影响，选择适合的治疗方案提高疗效。

[参考文献]

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[4]袁芃，徐兵河，王佳玉，等. 69例年轻乳腺癌新辅助化疗的疗效和影响因素分析[J]. 肿瘤学杂志，2011，17（2）：136-138.

[5]俞富祥，唐银河. 乳腺癌新辅助化疗的疗效及其影响因素分析[J]. 温州医学院学报，2012，42（1）：68-70.

[6]杨建军. 新辅助化疗对乳腺癌雌、孕激素受体表达的影响[J]. 中国现代普通外科进展，2012，15（1）：78，80.

[7]吴建南，李顺荣，顾然，等. 乳腺癌分子分型在新辅助化疗疗效和预后中的预测作用[J]. 中山大学学报（医学科学版），2011，32（3）：383-388，420.

（收稿日期：2012-05-10）