温智峰 青海省中医院功能科（西宁810000）

2009年1月至2011年6月，采用彩色多普勒对加味小柴胡汤治疗甲亢突眼进行临床观察，现报道如下。

临床资料 入选病例为门诊或住院确诊为的甲亢突眼患者，共45例，随机分为治疗组（西药＋中药组）、对照组（西药组）。治疗组21例35只眼。其中，男性9例15只眼，女性12例20只眼；年龄21～50（30.5±2.7）岁；病程0.1～（1.5 0.8±0.2）年。对照组24例40只眼。其中，男性13例21只眼，女性11例19只眼，年龄19～52（32.2±3.1）岁；病程0.1～1.4（0.7±0.3）年。两组患者在性别、年龄、病程、眼球突度及视力等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。甲亢突眼诊断标准参照国家卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》［1］、《中国甲状腺疾病诊治指南》［2］制定GD的诊断标准：①甲亢诊断成立；②甲状腺肿大呈弥漫性；③伴浸润性突眼；④TRAb和TSAb阳性；⑤其它甲状腺自身抗体阳性；⑥胫前粘液性水肿。其中，具备前两项者诊断可成立，后四项进一步支持诊断确立。甲亢眼病征分类法：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》［3］并结合 V.G.Brarnov（1977年）提出的分类法3级标准—I（轻度）：眼球突出度 ＜18mm，上眼睑退缩和凝视，眼睑及结膜水肿；Ⅱ（中度）眼球突出度18～20mm，眼肌受累；Ⅲ（重度）眼球突出度＞20mm，角膜受累，视力障碍。中医诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》［1］和国家技术监督局1997年发布的《中医临床诊疗术语·证候部分》［4］，结合GO临床特点制定肝火旺盛证中医诊断标准。

纳入标准：①符合西医诊断GO的标准；②典型的眼部症状，眼病达到甲亢眼病征诊断分类法分级者；③年龄在18岁以上的GO患者；④心、肝、肾功能正常，无其它内分泌疾病；⑤符合中医辨证为肝火旺盛证的患者。排除标准：①甲亢眼病征诊断分级标准为Ⅲ（重度）者；②有甲亢危象者；③实验室检查甲状腺功能正常与低下者；④导致突眼的其它疾病，如眼眶原发性肿瘤、颈动脉眼外肌淋巴样肿瘤、眼部转移瘤及颅内肿瘤等。

治疗方法 对照组：常规口服抗甲状腺药物他巴唑片，初治阶段予他巴唑片10mg，每日3次，根据甲状腺功能调整用量待症状好转、甲状腺功能恢复正常后逐渐减量至维持用量；强的松40mg，每日早晨服1次，第二个月开始每周减5mg，两个月后减为20mg，每日1次，其后根据病人具体情况每周再减5mg至每日5mg维持。治疗组：初治阶段予他巴唑片10mg，每日3次，其后调整同对照组，同时给予中药加味小柴胡汤（柴胡、茯苓、黄芩各20g，车前子、夏枯草、炒枳壳各15g，白芍、密蒙花、枸杞子、白芥子、生甘草各10g等组成）治疗。用法用量：每日1剂，上方加水600mL，煎30min，取汁400mL，分2次温服。两组均治疗8周，8周后观察疗效。两组在治疗期间均限制吸烟，嘱患者注意休息，低碘饮食，外出配戴太阳眼镜或护目镜等平日护理。所有患者均给予人工泪液滴眼，眼睑闭合不全者给予保护性眼膏。

观察指标 观察两组临床疗效：治疗前后CAS评分；眼轴、球后软组织体积及眼动脉血流频谱变化。超声图像：采用GE公司Logic9多功能彩色多普勒超声仪，采用12MHz线阵高频探头。受检患者平卧，双眼仰视，轻闭。于眼睑皮肤表面涂以耦合剂，对眼作纵横切扫查，待晶体居于图像中线并清晰显示球后方的眶尖、两侧眶骨回声和视神经断面图，然后冻结图像，以仪器上的电子测量装置测量眼轴、球后软组织体积。①眼轴：从角膜前表面中心至球后壁外侧视神经颞侧缘；②球后软组织体积：眼球后方软组织所形成的三角形区域的体积。③眼部血流频谱 用彩色多普勒扫描眼球后三角区各血管的彩色血流图，于视神经暗区鼻侧距眼球后约10mm～15mm处获得眼动脉血流频谱。测量时取4～6个搏动周期的最佳频谱，检测参数包括收缩期峰值流速（peak systolic velocity PSV）、舒张末期速度（end diastolic velocity EDV）和阻力指数（resistive index，RI）［5］。

疗效标准 根据治疗后CAS评分其标准制定如下［6、7］：治愈：所有症状和体征完全消失；显效：眼球突出减轻＞3mm，视力提高0.2～0.4，球结膜充血、水肿明显减轻，眼球运度受限明显改善，复视逐渐明显缓解；有效：眼球突出减轻1mm～2mm，球结膜充血减轻，眼球运度受限改善，复视缓解，视力提高0.1～0.2；无效：大部分症状无改善。

统计学方法 全部数据采用SPSS13.0软件进行统计分析。计量资料以±s表示，组间比较行方差分析，组内比较行t检验。

治疗结果 治疗组35眼，显效20眼，有效11眼，无效4眼，总有效率88.60%；对照组40眼，显效18眼，有效12眼，无效10眼，总有效率75.00%；两组在疗效对比中，治疗组优于对照组，有显著性意义（P＜0.05）。

超声检查，两组治疗前后，眼轴改变不显著，差异无统计学意义（P＞0.05）；各组治疗前后，球后软组织体积变化明显，差异有统计学意义（P＜0.05），证明两组治疗均能减轻球后软组织水肿及炎症，但治疗组优于对照组（P＜0.05）见表1。

表1 两组患者眼部超声参数比较（±s）

表1 两组患者眼部超声参数比较（±s）

两组间治疗前后比较△P＜0.05，差异有统计学意义。各组间治疗前后比较▲P＜0.05，差异有统计学意义。

治疗组（35眼数） 对照组（40眼数）项目治疗前 治疗后 治疗前 治疗后眼轴（cm） 2.36±0.17 2.35±0.16 2.36±0.22 2.35±0.18球后体积（cm3） 10.12±1.44 8.12±1.39△▲ 9.85±1.36 9.38±1.39▲

经过超声检查，治疗前后各组PSV升高、EDV降低、RI降低具有显著性差异（P＜0.05），说明两组治疗均能改善眼部的血流动力学，改善眼部血流供应，但治疗组要优于对照组（P＜0.05）见表2。

讨 论 近年来，彩色多普勒血流显像技术用于眼部血流动力学的研究及评价具有较高临床价值。甲亢发生时，能引起眼部血流改变。其中眼动脉的PSV增加可能与甲亢发生时，过多的激素影响心肌，并兴奋交感神经一肾上腺系统而引起心动过速、心搏增强、循环加速、收缩压增高等因素有关。而EDV下降是由于甲亢突眼征眼压明显增高，眼部动脉血管弹性降低，软组织肿胀对血管的压迫等因素引起［8］。而上述血流变化，造成甲亢突眼阻力指数明显增加。甲亢突眼征从组织病理学角度认为是软组织、眼外肌、角膜受累，以及球后方软组织的面积及构成此面积的周长均增大，尤其是球后软组织体积增大引起。研究表明，突眼是由于球后软组织的脂肪肿胀，炎症水肿浸润，甚至增生致体积增大造成。因此，通过彩超对眼部血流及球后软组织的观察不仅能了解眼球局部的病理变化，还能为诊断与治疗提供依据。本研究证明，经过治疗后甲亢突眼眼部血流供应得到明显改善，PSV下降、EDV升高及RI下降与患者症状缓解呈正相关，提示检测眼部相关血流动力学指标可作为甲亢眼病进展、判断疗效的有效方法。

表2 两组患者治疗前后眼动脉血流动力学比较（±s，cm／s）表

表2 两组患者治疗前后眼动脉血流动力学比较（±s，cm／s）表

两组间治疗后比较△P＜0.05，差异有统计学意义。各组间治疗前后比较◇P＜0.05，差异有统计学意义。

治疗组（35眼数） 对照组（40眼数）项目治疗前 治疗后 治疗前 治疗后PSV 36.38±2.84 31.55±2.91△◇ 35.61±3.10 33.08±3.43◇EDV 5.94±1.14 7.23±1.17△◇ 6.01±1.36 6.65±1.36◇RI 0.82±0.11 0.75±0.06△◇0.83±0.080.73±0.07◇

“加味小柴胡汤”是在《金匾要略》整体观念和脏腑经络辨证原则指导下，针对甲亢眼病病因病机组方而成，可发挥了多靶点作用。本研究发现两种治疗方案均有较好疗效，但治疗组在改善症状方面优于对照组，而且经过超声检查可知在改善眼部血液动力学及球后软组织的肿胀、炎症方面也优于对照组，说明中药能增强机体免疫功能，有利于减轻眼球后和眼眶周围结缔组织的水肿，并促进水湿排泄，从而降低眼球后压力和减轻突眼度。本研究还发现两组患者的眼轴没有显著差异，也说明突眼并非眼球本身的病变所致，而是球后软组织的肿胀、炎症所致。

眼部超声能较为直观的了解疾病进展、判断临床疗效，为中药治疗甲亢突眼征提供有价值的影像学资料，并为进一步探明甲亢眼病的中医治法，及深入研究与筛选治疗甲亢眼病的方药提供了依据。虽然超声不能作为唯一观察疾病进展的指标，但眼超声简单价廉，重复性好，在诊断和随诊GO的病程中是一种有效而准确的方法，具有重要价值。

［1］ 国家食品药品监督管管理.中药新药临床研究指导原则［M］.北京：中国医药科技出版社，2002，4：226.

［2］ 中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.中国甲状腺疾病诊治指南［S］.2007：4，15.

［3］ 中国人民解放军总后勤部.临床疾病诊断依据治愈好转标准［M］.北京人民军医出版社，1998：121.

［4］ 国家技术监督局.中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语·证候部分［S］.北京：中国标准出版社，1997：4－8.

［5］ 龚渭冰，孟 林，吴凤林，等.甲亢眼征的彩色多普勒血流显像［J］.中国临床医学影像杂志，2000，11（3）：199－200.

［6］ 杨华胜，吴中耀.甲状腺相关眼病［M］.现代眼肿瘤眼眶病学［M］.北京：人民军医出版社，2002：464－500.

［7］ 施殿雄.实用眼科诊断［M］.海：上海科学技术出版社，2005：1086.

［8］ 胡 兵，黄琪仁，宋玉英，等.正常人视网膜中央动脉血流超声检测［J］.中国超声医学杂志，1992，8（5）：397－399.