董国菊 史大卓 刘剑刚

颈动脉粥样硬化(carotid artery atherosclerosis，CAS)是心脑血管病重要的危险因素之一，在中国的发生率日益增加，因其高发病率、高致残率和高死亡率而越来越受到关注。中国尚缺乏CAS 系统的流行病学研究结果，对于CAS 的中医病因病机也缺乏统一的认识［1］。因此深入了解CAS 的发病特点及其与中医证候要素的相关性，可以为中医药辨证防治CAS 提供临床依据。

彩色多普勒超声是检查颅外段颈动脉最敏感的方法，且操作简便、无创，可以清晰显示颈动脉内中膜情况、斑块的性质、范围，还可比较准确的判断狭窄的部位、程度。本研究对尝试对CAS 患者的颈动脉超声结果进行统计分析，探讨CAS 的超声发病特点以及中医证候要素之间的关系，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象

入选的411 例CAS 患者均来自2003 年1 月至2006 年1 月中国中医科学院西苑医院心血管病中心的住院患者，其中男性237 例，女性174 例。年龄45 ～75 岁，60 岁以下有94 例(22．9%)，60 ～70 岁155 例(37．7%)，70 岁以上162 例(39．4%)。病程3 个月至8 年。有吸烟史者128 例(31．1%);有饮酒史者90 例(21．9%);合并缺血性脑血管病患者221 例(53．8%)，合并出血性脑血管病患者8 例(1.9%);合并糖尿病患者123 例(29．9%)，空腹血糖异常或糖耐量异常者9 例(2．2%);合并高血压病患者310 例(75．4%);合并高脂血症患者249 例(60．6%);确诊为冠心病患者160 例(38．9%)。

1．2 诊断标准

CAS 诊断参照华扬主编《实用颈动脉与颅脑动脉超声诊断学》的CAS 诊断标准［2］:内膜－中层厚度(intimia－media thickness，IMT)≥1．0 mm 为内膜增厚，≥1．3 mm 定义为斑块形成。

1．3 纳入标准

(1)符合CAS 诊断;(2)经住院系统检查，合并病(如冠心病、脑卒中等)诊断明确者;(3)签署知情同意书者。

1．4 排除标准

(1)严重肝肾功能损害者;(2)妊娠或哺乳期妇女。

1．5 颈动脉彩色多普勒超声检查

采用飞利浦HD15000 彩色多普勒超声诊断仪，配备高频线阵探头CL15－7 探头，频率为7 ～15 MHz。分别对双侧颈总动脉、颈内动脉检测:(1)斑块的测量，于颈总动脉分叉近端1 cm 处后壁及分叉水平上方、球部以远1 cm 处测量IMT，左右颈动脉各测量3 次，取3 次的平均值，IMT≥1．3 mm 定义为斑块形成;(2)斑块部位、大小、回声特征，将斑块根据病理特点和影像学表现分为低回声的脂质性软斑块、强回声伴声影的钙化性硬斑块和回声强弱不均的溃疡性混合性斑块［3］;(3)血管管腔直径狭窄百分比，计算公式为(D－d)/D×100，式中D 和d分别为原管腔直径和狭窄处剩余管腔直径，若同一血管内存在多处斑块或狭窄，分析时仅选择狭窄最严重的部位;(4)狭窄程度根据超声结果分为30%、50%、70%和100%狭窄几个等级，分别记录双侧颈总动脉管腔的斑块数目和狭窄程度。

1．6 中医证候要素观测

根据前期研究经验和有关文献报道［4］，证候要素采取八纲辨证，虚证分气虚、血虚、阴虚、阳虚;实证分寒凝、痰浊、气滞、血瘀。

1．7 证候要素、超声特点及相关疾病的记录

根据病史，专用表格记录患者性别、年龄、吸烟史、饮酒史、中医证候要素颈动脉超声特点(斑块个数、斑块性质、血管狭窄程度等)及合并病。专人逐一输入电脑，双人双录入，建立原始数据库，在此基础上进行相关分析。

1．8 统计学方法

应用SPSS 12．0 统计软件，计数资料采用χ2检验，计量资料采用F 检验或t 检验，结果按双侧统计，多因素分析使用Logistic 多元因素回归分析。

表1 颈动脉粥样硬化斑块在颈动脉各部位的数量和发生率［n(%)］

2 结果

2．1 CAS 患者的中医证候要素分布特点

411 例患者中气虚血瘀型14．8%(61/411);气滞血瘀型5．4%(22/411);痰瘀互阻型37．7%(155/411);瘀血阻络型5．4%(22/411);阴虚型9.2%(38/411);气虚/阳(气)虚型8.3%(34/411);血虚/阴虚型6．8%(28/411);痰浊/痰热/痰湿阻络12．4%(51/411)。

兼气虚的分型合计为23．1%;兼阴虚的分型合计为16．0%;兼血瘀的分型合计为63．3%;兼痰浊的分型合计为50．1%。

2．2 CAS 斑块好发部位分析

411 例CAS 患者共计发现1073 个斑块。颈总动脉和颈总动脉分叉处斑块发生率较高。颈总动脉斑块发生率占34．8%，颈总动脉分叉处斑块发生率占38．3%。

左侧颈总动脉及其分支有斑块556 个，右侧颈总动脉及其分支有斑块517 个。左侧颈动脉斑块发生率占51．8%，右侧颈动脉斑块发生率占48．2%，经χ2检验，双侧差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表1。

左侧颈总动脉包括左侧颈总动脉起始段、近心段、远心段和近分叉处215 个，左侧颈内动脉(包括左侧颈内动脉分叉起始及远心段)129 个，左侧颈外动脉(包括左侧颈外动脉分叉起始及远心段)14 个，左侧颈总动脉分叉处(包括左侧颈总动脉分叉前、后、侧及分叉处延伸至颈内或颈外动脉的斑块)198 个。

右侧颈总动脉159 个，右侧颈内动脉120 个，右侧颈外动脉25 个，右侧颈总动脉分叉处213 个，右侧斑块定位同左侧。

2．3 CAS 超声特点和中医证候要素相关性分析

2．3．1 CAS 斑块性质和中医证候要素相关性分析

以颈动脉粥样硬化斑块性质为自变量，以中医证候要素为因变量，多元回归分析颈动脉粥样硬化软斑块与中医证候要素的关系，结果表明，软斑块与中医证候要素气虚、阴虚、血瘀、痰浊均有相关性，其相关强度由强到弱依次是血瘀、气虚、痰浊和阴虚。

2．3．2 CAS 软狭窄程度和中医证候要素相关性分析 以颈动脉粥样硬化狭窄程度为自变量(50%狭窄及以上为中重度狭窄)，以中医证候要素为因变量，多元回归分析颈动脉粥样硬化狭窄程度与中医证候要素的关系，结果表明，颈动脉中重度狭窄与中医证候要素血瘀、痰浊关系最为密切，而轻度狭窄以气虚、阴虚为主。

2．3．3 颈动脉粥样硬化斑块个数和中医证候要素相关性分析 以颈动脉粥样硬化斑块个数为自变量(3 个及以上为多发斑块)，以中医证候要素为因变量，多元回归分析颈动脉粥样硬化斑块个数多少与中医证候要素的关系，结果表明，颈动脉斑块个数与中医证候要素无明确相关性;利用单因素相关分析，结果提示斑块个数多少与气虚、血瘀证有相关性。见表2。

表2 颈动脉粥样硬化斑块个数和中医证候要素相关性分析

3 讨论

目前对CAS 主要病机特点的认识尚不统一，但一致认为颈动脉粥样硬化的发生发展是一个复杂的动态过程，机体在不同证候阶段呈现出的特点是不同的［5］，而且随着研究的深入，无论是从痰论治，还是从肾论治、从脾论治、从肝论治等，其核心的病机都为本虚标实，治疗上一要固本，或健脾、或疏肝、或补肾，二要清源，或化痰、或祛瘀、或解毒。动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的发生、发展是一个漫长的过程，与脂质代谢异常、氧化损伤、炎症水平、血小板聚集、代谢综合征等复杂病理变化有关，随着对AS 的炎症、免疫机制的研究及其与中医辨证的关系的认识，越来越多的学者趋向于认为CAS的病理实质为瘀毒阻络，临床治疗以活血解毒等立法［6］。

中国目前尚缺乏关于CAS 的大规模流行病学调查，对其易患因素、地域差异性、发病率、控制率、致残率和死亡率等特点都缺乏详实的数据。通过对西苑医院2003 年1 月至2006 年1 月411 例CAS患者的原始资料进行分析的结果表明:

(1)颈总动脉和颈总动脉分叉处斑块发生率较高，颈总动脉斑块发生率为34．8%，颈总动脉分叉处斑块发生率为38．3%。多数研究认为，颈动脉粥样硬化斑块的好发部位位于颈动脉分叉处，可能和该处血流形成漩涡、血流速缓慢有关。本课题组的研究结果与有关文献报道有出入。卫华等［7］报道的颈总动脉斑块发生率26%，颈总动脉分叉处斑块发生率46．9%;刘璟洁等［8］报道的分别为29．2%和60．4%;樊丽花等［9］报道的分别是29．23%和50.77%。对于斑块部位的发生率差异，考虑可能与以下因素相关:研究者把颈总动脉近分叉处及颈内外动脉分叉起始处是否合算为颈总动脉分叉处有关，即与如何定义CCA 分叉处有关，本研究鉴于超声报告把三者分开，故以不同部位进行了统计;与不同超声仪检测的分辨率以及检查参数不同有关［10］;不同的研究参考的文献不同，采用的斑块形成诊断标准不一致有关，有以IMT≥1．0 mm、≥1．2 mm、≥1.3 mm，还有的则以IMT≥1．5 mm 定义为斑块形成。

(2)颈动脉粥样硬化以气虚、阴虚为主的中医证候合计为39．1%;以各种血瘀为主的中医证候合计为63．3%;以各种痰浊为主的中医证候为50.1%，提示CAS 的病机为本虚标实，虚实夹杂。本虚主要为气虚、阴虚，标实则以血瘀、痰浊为主。

(3)在颈动脉粥样硬化超声特点与中医证候要素相关性分析中，发现斑块的性质和狭窄程度都与痰浊、血瘀证高度相关，提示痰浊、血瘀作为主要病机是导致斑块不稳定和促发血管狭窄重要因素，与有关文献报道相一致［11］。

总之，CAS 是临床常见病、多发病，了解其病因病机特点，可以在临床辨证施治时考虑其主要病理特征，辨病与辨证相结合，提高中医临床疗效。

［1］ 陈文强，黄小波，李宗信，等． 颈动脉粥样硬化中医证候转化的定量分析［J］．中国老年学杂志，2010，8(30):2089-2091．

［2］ 华扬． 实用颈动脉与颅脑动脉超声诊断学［M］． 北京:科学出版社，2002:142．

［3］ 贾琳，孙力． 彩色多普勒超声对颈部动脉斑块的临床应用［J］． 中国实用医刊，2009，36(15):153-155．

［4］ 张凡帆，庞鹤． 动脉硬化闭塞症中医证候要素文献分布研究［J］． 北京中医药，2012，31(3):172-175．

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［10］ 夏煜，倪秀石．颈动脉粥样硬化与脑梗死相关性的超声研究［J］． 国际脑血管病杂志，2006，11(4):205-209．

［11］ 刘龙涛，吴敏，张文高，等．虎杖苷对颈动脉粥样硬化斑块稳定性的干预研究［J］． 北京中医药，2009，28(3):172-175．