魏世隽，蔡贤华，刘曦明，付 强，李 明

随着建筑业及交通运输业的高速发展，高能量损伤造成的小腿开放性骨折发病率明显上升，临床上常规采用Ⅰ期清创+外固定支架固定，Ⅱ期换药植皮及皮瓣修复等方法治疗，治疗周期长，容易发生创面感染、骨髓炎、骨折延迟愈合等并发症，导致患肢功能恢复不理想。对于此种类型骨折采用Ⅰ期内固定治疗目前在国内仍存在较大争议，本院于2008年1月～2011年1月期间对收治的27例GustiloⅢA型胫骨开放性骨折，在严格清创结合置管冲洗和负压封闭引流技术(VSD)的前提下，采用Ⅰ期内固定进行治疗，疗效满意，并与常规外固定支架治疗方法进行比较，现总结报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组55例随机分入A、B组:Ⅰ期内固定治疗组(A组)27例，男性18例，女性9例;年龄22～56岁，平均44.5岁。致伤原因:道路交通伤22例，坠落伤5例。左侧12例，右侧15例，其中胫骨近端骨折7例，胫骨干骨折11例，胫骨远端骨折9例。外固定治疗组(B组)28例，男性17例，女性11例;年龄17～62岁，平均47.2岁。致伤原因:道路交通伤21例，坠落伤7例。左侧11例，右侧17例，其中胫骨近端骨折5例，胫骨干骨折12例，胫骨远端骨折11例。

两组病例按照Gustilo-Anderson分型，均为ⅢA型开放性骨折，为控制组间差异，对所有按照国际内固定研究学会(AO)分型C型的患者均未纳入病例，所有病例均在受伤后6～8h以内获得手术，手术均由同一组手术医师完成。所有病例均未合并需手术处理的其他系统损伤，无严重内科疾患。两组病例在年龄、性别、致伤原因及骨折部位类型等方面的差异均无统计学意义(P＞0.05，表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

术前详细评估患者伤情，优先处理危及患者生命的合并伤，在积极预防及纠正休克、患者生命体征平稳、全身情况允许时急诊手术。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取创面上5个不同点组织少许做细菌培养及药敏试验，先以大量的过氧化氢、稀释活力碘盐水、生理盐水交替反复冲洗创面，冲洗量＞10L，消毒铺单后按常规原则进行彻底清创，清除失活及挫伤较重的软组织及游离小碎骨片，对于有软组织连接的大碎骨片应尽量予以保留。A组患者采用胫骨非扩髓髓内钉(UTN)或干骺端锁定接骨板(LCP)内固定治疗，尽可能不剥离骨膜，以恢复胫骨力线为标准，不强求解剖复位，缝合修复软组织覆盖骨骼及内固定装置，创腔深部紧靠内固定装置放置1～2根多侧孔进水管及2根多侧孔出水管，缝合关闭伤口前再以大量的过氧化氢、稀释活力碘盐水、生理盐水交替反复冲洗创面，如合并皮肤撕脱可打薄戳孔原位回植，全部创面以VSD封闭，VSD引流管接中心负压吸引，给予－0.04～－0.06MPa的负压持续吸引。深部放置的进水管接庆大霉素生理盐水持续冲洗，出水管接负压吸引持续引流，每天冲洗总量在3 000ml左右，术后密切观察引流量及引流液性质，记录冲洗进出量，观察创面材料密封性，术后给予二代或三代头孢菌素预防感染治疗，根据药敏结果进行调整，预防感染治疗至少1周，术后5～7d左右夹闭冲洗进水管，取引流液作细菌培养及药敏试验，7d左右拆除VSD行创面换药，根据情况行Ⅱ期植皮或皮瓣修复。B组采用外固定支架固定的常规方式进行治疗，对合并皮肤撕脱的患者同样采取打薄戳孔原位回植方法，创面以VSD封闭，VSD引流管接中心负压吸引，给予－0.04～－0.06MPa的负压持续吸引，同样于术后7d左右拆除VSD，根据情况行换药、植皮或Ⅱ期皮瓣修复。

3 比较项目

比较两组患者患肢功能恢复的优良率(按照Johner-Wruhs评定标准［1］)、创面及深部感染率、固定失败发生率、骨折延迟愈合及骨不连发生率。

4 术后随访及疗效评定

两组患者均在创面愈合后出院，所有患者术后获得平均18个月(6～36个月)的随访，对患肢功能进行评定，记录患肢有无感染、固定有无松动及骨折愈合情况。骨折愈合标准:骨折局部无压痛，骨折线模糊或有连续骨痂形成，负重行走时无明显疼痛。

5 统计学处理

全部数据均采用SPSS13.0统计软件包进行统计分析。计量资料用±s表示。对两组患者的年龄采用两独立样本t检验，性别、致伤原因、骨折部位及骨折延迟愈合或骨不连发生率采用χ2检验，感染率、固定失败率及功能评定优良率采用χ2校正检验，P＜0.05认为有显著性差异。

结 果

A组27例中21例术后创面获得Ⅰ期愈合，6例行Ⅱ期植皮或皮瓣修复获得愈合，B组28例19例术后创面获得Ⅰ期愈合，9例行Ⅱ期植皮或皮瓣修复获得愈合。通过6～36个月(平均18个月)的随访，A组23例如期愈合，4例发生延迟愈合，其中3例给予局部注射高聚生(金黄色葡萄菌素滤液)治疗后均于术后10～12个月内获得愈合，1例因钢板断裂予以二次手术更换内固定+自体髂骨植骨获得治愈。2例术后感染通过多次清创置管冲洗获得临床治愈，无一例发生骨髓炎。B组17例获得如期愈合，11例延迟愈合，其中6例给予局部注射高聚生(金黄色葡萄菌素滤液)治疗后均于术后11～15个月内获得愈合，其中5例外固定钉周围骨质吸收导致固定松动，改行内固定+自体髂骨植骨获得治愈，2例术后感染，其中1例通过多次清创置管冲洗获得临床治愈，1例患者并发慢性骨髓炎(于术后1年半获得骨折愈合)。4例感染患者细菌培养结果:2例阴沟肠杆菌，1例大肠埃希菌，1例鲍曼氏不动杆菌。

临床疗效按照Johner-Wruhs评定标准A组优18例，良6例，中2例，差1例，优良率88.89%;B组优6例，良12例，中5例，差5例，优良率64.29%(表2)。感染率:A组7.41%(2例)，B组7.14%(2例)，固定失败率:A组3.70%(1例)，B组17.86%(5例)，两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);骨折延迟愈合发生率:A组14.81%(4例)，B组39.29%(11例)，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。而A组内采用髓内钉或钢板内固定治疗在感染率、骨折延迟愈合等方面并无明显差异，但因样本量较小，差异情况有待进一步考证(表4)。Ⅰ期内固定治疗组(A组)典型病例图片见图1。

图1 患者女性，46岁。道路交通伤，左胫骨下段开放性粉碎性骨折，肌腱骨骼外露，大面积皮肤撕脱

表2 A组与B组临床疗效评定(Johner-Wruhs评定标准)(例)

表3 两种术式治疗结果的比较(例)

表4 A组两种内固定治疗方法的比较(例)

讨 论

GustiloⅢA型胫骨开放性骨折因合并有严重皮肤软组织损伤，目前仍属于较难处理的创伤之一。AO组织一项多中心的调查显示，此种类型骨折内固定术后感染率高达10.2%［2］，因此目前对于此种类型骨折采用内固定治疗仍有较大争议，常规的治疗方法是清创+外固定支架固定，创面换药，Ⅱ期植皮或皮瓣修复，后期更换石膏或酌情采用内固定，但治疗周期长，患者痛苦大，且易合并钉道感染，甚至并发骨髓炎，尤其干骺端骨折有时需跨关节固定，术后关节僵硬发生率高，患肢功能恢复不理想。

VSD在国外用于治疗各种类型的严重软组织损伤已经获得了肯定的疗效［3－4］。近期研究表明在严格清创和正确评估感染危险的基础上，建立良好的引流或应用负压辅助闭合技术(VAC)，即使Ⅰ期封闭创面并不会引起开放性骨折感染率、骨折不愈合率及延迟愈合率的明显升高［5］。对于GustiloⅢA型胫骨开放性骨折，我们采用严格清创，Ⅰ期内固定，伤口深部内置管持续冲洗，创面用VSD材料封闭负压引流的方法治疗，结果并未发现感染率及骨折延迟愈合、不愈合率升高(表3)，而患肢功能恢复情况与常规外固定支架固定相比有明显改善(表2)。我们认为深部置管冲洗结合创面VSD封闭引流技术在胫骨开放性骨折内固定治疗中应用的优势在于:(1)VSD技术变被动引流为主动引流，确保了引流效果，减少了创面积血积液发生率，从而减少了感染发生率;(2)VSD将患肢创面与外界隔离，单向半透膜可以临时代替皮肤起到防止细菌入侵的屏障作用，减少发生创面感染率［6－8］;(3)VSD技术的持续负压吸引与深部置管冲洗技术的结合有效防止冲洗液渗漏，并形成一个相对密闭的持续冲洗环境，保证了冲洗引流的效果［9］。正是基于这种有效确切的冲洗引流系统，在严格清创的前提下，GustiloⅢA型胫骨开放性骨折采用Ⅰ期内固定治疗术后感染率大大减小。

彻底清创、迅速有效的内固定、良好的创面覆盖、通畅的深部置管冲洗引流系统是GustiloⅢA型胫骨开放性骨折Ⅰ期内固定治疗成功的关键，术中术后需注意以下情况:(1)为避免增加感染率，应尽量缩短手术时间，采用UTN或干骺端LCP固定，LCP采取长跨度、低螺钉密度的固定方式，尽量不剥离骨膜，不强求解剖复位，以恢复胫骨力线为标准。(2)不能过分依赖冲洗、VSD技术及抗生素治疗，彻底清创仍然是减少感染发生率的关键。通过肌肉颜色、弹性及收缩度判断肌肉活性，挫伤失活的肌肉组织往往会发生进行性坏死，成为细菌的良好培养基，因此必须将其彻底清除，切记不能存有侥幸心理，对于外露的骨胳、肌腱、血管神经以及内固定装置需用临近的有活力的筋膜或肌瓣覆盖。(3)创面深部放置2～3根多侧孔引流管，尽量靠近内固定装置并呈并列直线放置，创面封闭前须松止血带仔细止血，减少术后血凝块阻塞引流管的机会。术后72h内由于创面渗血原因较易发生引流管堵塞导致冲洗引流失败，可采用间断快速冲洗的方式处理。(4)VSD封闭必须严密以确保术后引流通畅，对于创面较大的应采用接多个负压吸引装置的方法，严密观察并防止出现漏气、堵管等情况，密切观察引流液的颜色。术后72h后引流液应逐渐清亮，若引流液仍然混浊并有絮状物，需加快冲洗处理，必要时再次清创。(5)术后1周内动态监测WBC、血沉、C反应蛋白、肌红蛋白、血清肌酸磷酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MM)等生化指标。一般情况下上述指标术后会先升高然后逐渐下降，若指标进行性升高提示可能有损伤肌肉的进行性坏死及合并感染可能，不可消极等待观察，须尽早再次清创及置管冲洗并行VSD。

综上所述，在结合严格清创、深部置管冲洗、创面负压封闭引流的条件下，GustiloⅢA型胫骨开放性骨折采用Ⅰ期内固定方式治疗，并未发现感染率及骨折延迟愈合率升高，而该方法较常规外固定支架治疗方法明显缩短治疗周期，减少患者痛苦，功能恢复较为理想。

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