蒋国强，岳 兵，卢 斌，罗科锋，陆继业，王如林，乐增年，韩成钢

胸腰椎不稳定骨折常由较大外力(如高处坠落、交通事故等)引起胸腰段脊柱的三柱损伤，均需手术治疗纠正后凸和(或)旋转畸形、解除椎管内占位及神经压迫、重建脊柱的稳定性。除少数椎管前方骨碎片占位＞50%的病例需行前路手术，大多数椎管前方占位＜50%的病例采用后路椎弓根螺钉内固定、撑开复位、植骨融合术也可获得满意疗效［1］。但因后路脊柱内固定材料类型尚不统一，有些因设计上的缺陷及使用的不便，增加了手术的节段和时间却未达到良好的复位和稳定效果，所以选择正确的后路脊柱内固定材料，对减少手术的创伤及提高手术疗效非常重要。我院2005年7月～2010年7月采用后路短节段通用脊柱系统(Universal Spine System，USS)骨折内固定术及伤椎内植骨治疗胸腰椎不稳定骨折40例，获得满意疗效，报道如下。

临床资料

1 一般资料

本组40例椎管前方骨碎片占位均＜50%，其中男性28例，女性12例;年龄21～57岁，平均42岁。致伤原因:坠落伤22例，压砸伤4例，道路交通伤14例。损伤节段:T115例，T1212例，L113例，L210例。Denis骨折分型:A型4例，B型24例，C型9例，D型2例，E型1例。神经功能评定按美国脊髓损伤协会(ASIA)分级标准:A级1例，B级1例，C级2例，D级6例，E级30例。侧位X线片示伤椎前缘平均高度比值为(63.43±6.57)%，伤椎后缘高度比值为(86.19±4.43)%，Cobb’s角为11.28°±2.58°。受伤至手术时间为伤后5～10d，平均7d。

2 手术方法

全麻后取俯卧位，给予体位复位。后正中纵切口暴露伤椎上下共3个椎板及关节突关节，于伤椎上下椎体两侧经椎弓根置入螺钉(辛迪思医疗器械公司提供的USS骨折系统)，装连接棒再次撑开复位，即拉近Schanz钉的较长尾端，通过杠杆作用撑开伤椎前缘，纠正伤椎后凸;再通过纵向撑开连接棒撑开伤椎后缘并拉紧后纵韧带，将突入椎管内的骨块推向前方，使骨块复位。如椎管前方占位为＞50%的单块骨碎片情况(图1)，则需单侧(必要时双侧)开窗打开椎管，以L形骨凿将骨块打入椎体(图2)。经伤椎椎弓根通道对伤椎进行椎体内植骨(自体骨/人工骨)填充空洞，平均植骨量4～6g，再进行椎板间及关节突关节间植骨4～6g。常规放置负压引流并逐层缝合切口。

3 观察指标

对比患者术前、术后1周、1年伤椎高度、Cobb’s角的变化，观察术后1年内固定材料有无松动、断裂，椎体内及椎板间植骨融合情况，神经功能恢复情况。伤椎前(后)缘高度比值分别按伤椎前(后)缘高度与伤椎上、下椎体前(后)缘高度之和的平均值之比乘以100%计算。

4 统计方法

数据采用SPSS 17.0统计软件分析。计量资料的数据以均数±标准差表示。治疗前后比较采用配对t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 L2椎体爆裂骨折，椎管前方占位＞50%的单块骨碎片

图2 通过短节段USS系统复位、固定，用L型骨凿将骨块打入椎体，也可获得满意的椎管减压

结 果

本组患者均手术成功，术后X线检查示内固定位置良好，伤椎内及椎板间植骨充分(图3a～e)，术后1年复查未见内固定物松动、断裂，椎体内及椎板间均达到骨性融合(图3f～h)。术后1周、1年伤椎前后缘高度比值、Cobb’s角较术前均明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)，术后1周与1年上述指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)(表1)。所有病例神经功能无恶化，ASIA分级:A级1例恢复为B级，B级1例恢复至C级，C级2例中1例恢复至D级，D级6例中2例恢复至E级。

图3 患者女性，39岁。交通事故致L1椎体爆裂性、不稳定型骨折

表1 伤椎前、后缘高度比值、Cobb’s角比较(n=40)

讨 论

胸腰段是脊柱骨折中最易损伤的部位，临床实践中发现即使是爆裂性胸腰椎不稳定骨折，大部分病例表现为椎体的爆裂，而椎弓根特别是椎弓根体部基本保持完整。所以大多数椎管前方占位＜50%的病例可采用后路椎弓根螺钉内固定、撑开复位、植骨融合术纠正畸形、解除椎管内占位及神经压迫、重建脊柱的稳定性。另外，虽然前路手术可以取得良好的椎管减压及前路支撑，但由于操作复杂、手术风险较大，对于椎管前方占位为＞50%的单块骨碎片病例也可以进行后路手术，但需打开椎管，以L形骨凿将骨块打入椎体，也可获得满意的椎管减压。

传统的长节段固定存在着手术损伤较大、固定后脊柱活动度差等缺点。对于较为稳定的胸腰段骨折的手术策略已经逐渐由长节段固定发展为后路短节段椎弓根钉固定。后路短节段固定与传统的长节段固定相比具有:切口小，操作简单，运动节段损失小，可早期活动等优点［2］。

后路复位内固定术通过对后纵韧带和椎间盘纤维环撑开使断裂的皮质骨复位从而使椎体高度恢复，但压缩的松质骨无完全复位，因此伤椎内会形成较大空隙，形成“蛋壳样”(eggshell)椎体。Leferink等［3］认为这种骨缺损空洞只能由纤维组织充填，难以达到骨性愈合，稳定性差，无力学支撑作用。而正常脊柱的前、中柱承载了80%～90%的负荷，仅10%～20%的负荷分布于后柱，故随着下床活动，伤椎前、中柱支撑力不足，前柱不断受到压缩而后柱受到张力的作用逐渐出现矫正角度的丢失、内固定疲劳失败甚至迟发性神经损伤［4］。因此对胸腰椎压缩或爆裂性骨折进行椎弓根螺钉固定的同时，应对伤椎前、中柱作强化处理，进行结构和功能的重建，才能最大程度重建脊柱的稳定性。而且进行椎体内植骨相比传统切开复位内固定术未显著增加手术时间及出血量［5］。椎体内植骨材料可采用自体骨或人工骨，笔者认为只要植骨量足够(至少4g)，均能够达到满意融合。

对比多种内固定材料，笔者认为USS骨折系统优势明显。首先该系统由长杆Schanz螺钉、连接棒及铰链式连接夹钳组成，这种连接夹钳在矢状面上有36°的调节角度，可以使复位明确分为两个操作步骤，包括加压螺钉尾部通过杠杆作用撑开椎体前缘及沿连接棒撑开恢复椎体后缘，有效提高复位效果，并通过拉紧后纵韧带将椎管内碎骨块复位，减轻椎管内占位。其次该系统连接棒位于椎弓根内侧，可以在撑开复位后经伤椎椎弓根进行椎体内植骨，操作方便并保证了椎体内植骨量。

也有学者采取后路椎弓根钉固定联合经皮椎体成形术(PVP)或经皮球囊后凸成形术(PKP)，取得了一定的疗效。但因聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)生物相容性差，永不降解，加之其强度远远高于椎体强度，易导致邻椎继发骨折，对中青年患者不适合，故临床应用受到一定的限制。磷酸钙骨水泥(CPC)虽具有优良的生物活性和生物相容性，但因椎体的完整性(尤其是后壁)受到破坏，CPC类似于PMMA易渗漏至椎管和椎间孔内造成神经压迫，相比之下，自体骨或人工骨在植入时可控性、安全性更高，且能有效避免术后伤椎的“空壳现象”，取得良好的临床效果［6］。

佩戴胸腰外固定支具可以缩短患者术后卧床时间，并在骨性愈合前有效限制胸腰段活动从而避免内固定物疲劳、松动、断裂，避免矫正角度丢失。

综上所述，后路短节段USS骨折内固定术及伤椎内植骨具有手术损伤小、操作简单、复位良好、植骨融合率高等优点，能有效降低术后矫正丢失、内固定失败发生率，是治疗急性单节段胸腰椎不稳定骨折的有效方法。

［1］邹德威，牛军，高音，等.胸腰椎损伤治疗的现状及其进展［J］.中华创伤杂志，2002，18(1):9－10.

［2］Tezeren G，Kuru I.Posterior fixation of thoracolumbar burst fracture:Short－segment pedicle fixation versus long－segment instrumentation［J］.J Spinal Disord Tech，2005，18(6):485－488.

［3］Leferink VJ，Zimmerman KW，Veldhuis EM，et al.Thoracolumbar spinal fractures:radiological results of transpedicular fixation combined with transpedicular cancellous bone graft and posterior fusion in 183 patients［J］.Eur Spine，2001，10(6):517－523.

［4］Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al.The treatment of acute thoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorpo－real hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation:a prospective study［J］.Spine，2006，31(7):208－214.

［5］孔维清，徐建广，周蔚，等.胸腰椎骨折手术治疗中椎体内植骨与非植骨病例2年随访疗效比较［J］.脊柱外科杂志，2010，8(1):7－10.

［6］韩同坤，朱海波，窦庆寅，等.椎弓根钉内固定结合人工颗粒骨植骨椎体成形术治疗新鲜胸腰椎骨折［J］.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2):112－113.