芮小慧,胡建铭

(1.江苏省常州市第一人民医院妇产科,江苏常州,213003;2.苏州大学第一附属医院妇产科,215000)

作者对本院2003年1月—2009年12月间收治的22例膀胱阴道瘘患者的资料进行回顾性分析,对本病的病因、治疗及预防措施进行探讨。

1 临床资料

22例患者年龄21～67岁,平均 42岁。因子宫肌瘤行子宫切除术10例,子宫内膜癌4例,盆腔放疗2例,产伤6例。所有的患者一经诊断,立即予以保留导尿。2例瘘口0.3 cm,仅保留导尿2周,拔除导尿后无继续漏尿。其中6例患者诊断2周左右手术,14例诊断后3月手术。6例行经阴道修补,14例耻骨上经膀胱修补。手术充分暴露术野,将瘘口周围组织切除,2-0可吸收线纵行间断缝合阴道壁,使阴道粘膜翻入阴道壁。用3-0可吸收先间断缝合膀胱全层,粘膜翻入膀胱内。术后膀胱造瘘,并保留尿道。膀胱阴道瘘主要发生在妇科盆腔手术,保留导尿自行愈合2例,手术患者均一次修补成功。

2 讨 论

经腹的子宫切除术是主要的膀胱阴道瘘的病因,在发达国家,达1/1800,膀胱阴道瘘可以在妇产科手术以后1天到6个月发生,主要是在手术以后5～10 d,极少数在手术后立即发生尿瘘。在第1次修补以后的3个月发生。由于病因和瘘口的位置,经阴道修补的成功率低于经腹手术路径。膀胱阴道瘘修补多系手术误伤,修补成功率一般在75%～97%,复发瘘修补成功率在90%左右[1]。

一般情况下对瘘的治疗先保留导尿,予以引流,成功率7%～12.5%[2]。经膀胱或者经阴道的胶水注入瘘口,主要针对于瘘口较小,简单。对于盆腔有放疗化疗史的,纤维蛋白胶则无效。

根据瘘的病因,瘘口大小、位置考虑后才予合适的手术路径。多数采取经阴道或者经腹途径。膀胱阴道瘘也能由于盆腔放疗或者继发于局部恶性肿瘤,膀胱阴道瘘不同于输尿管阴道瘘的诊断,腹水,盆腔肿胀或者积液等。漏液的生化分析明确是尿液还是渗出液。直观瘘口和细胞学分析有助于手术修补。用美兰经膀胱能诊断瘘口位置。IVU或者逆行造影可以排除上尿路尿瘘。经阴道途径提供了避免剖腹手术和打开膀胱,出血量较少,术后恢复快,住院时间短。成功率与经腹基本一致,阴道皮瓣技术是修补中最常用的技术。用U字形皮瓣放在瘘口基底。然后将瘘口周围切除,阴道壁从该处松动,从而将皮瓣覆盖在瘘口缺损处[3]。

修补时注意膀胱粘膜外翻,防止损伤输尿管。用一个带血供的皮瓣放在瘘口和阴道壁之间,加强缝合。如瘘口缺损较大,经阴道不能修补,那么经腹途径就是适应证。经腹途径的最大优点就是网膜能被应用[4]。因此,对于复杂多发或者复发的、盆腔有过放疗的,或者有病理基础的,经腹途径优先。经腹途径包括包括切开膀胱,从膀胱顶到膀胱底,输尿管导管被放置用来保护输尿管。膀胱从阴道上松动,将瘘口切除,膀胱和阴道分开缝合,大网膜被松动,放置在2层缝合之间。插入的皮瓣可以是盆腔的腹膜。腹膜外的途径也有报道,包括腹腔镜和机器人,用来修补小的,简单的位于膀胱前壁的瘘口[5-6]。

[1]Eilber K S,Kavaler E,Rodriguez L V,Rosenblum N,Raz S.Ten-year experience with transvaginal vesicovaginal fistula repair using tissue interposition[J].J Urol,2003,169:1033.

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