张 力,黄金叶

(江苏省赣榆县人民医院泌尿外科,江苏赣榆,222100)

后尿道断裂是骨盆骨折的常见并发症之一,发生率1.6%～25%,平均9.9%[1],且多为完全断裂。2000年1月—2011年1月,作者对收住的9例不稳定骨盆骨折合并后尿道断裂的患者采取急诊行尿道会师牵引术,同期对骨盆复位前环外固定术治疗,取得满意疗效,现回顾性分析报告如下。

1 临床资料

本组9例均为男性患者,年龄18～49岁,平均35岁。交通事故伤2例,坠落伤4例,挤压伤3例。骨盆骨折按Tile分类[2],B型损伤5例,C型损伤4例。早期均有不同程度的创伤性休克,伴颅脑损伤1例,腰椎骨折2例,肋骨骨折3例,膀胱破裂1例。

本组患者均有明确外伤史,表现为排尿困难,尿道口滴血,导尿管不能送入膀胱。直肠指检前列腺有浮动感或触及血肿,下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗,有其他损伤的相关临床表现。

患者经紧急术前准备及输血补液,待生命体征趋向稳定后,均在伤后2～12 h,同期行骨盆复位外固定和尿道会师牵引术。术后处理:尿道会师术后沿尿道方向牵引导尿管1周,牵引角度与躯干成45度,牵引质量为0.5～0.75 kg。骨盆外固定支架术后8周拆除,留置尿管4～6周[3]。

本组患者均顺利完成手术,7例拔管后排尿通畅,2例患者尿道局部狭窄,2例短期勃起功能障碍,无尿失禁等并发症发生。所有患者均给予定期尿道扩张,随访12～36月,均排尿正常。

2 讨 论

不稳定型骨盆骨折合并尿道断裂患者常同时伴有多脏器损伤和创伤失血性休克。处理时应首先抢救生命,维持生命体征,其次才是恢复功能。早期处理不当,会导致不同程度的并发症和功能障碍,包括尿道狭窄,尿失禁,勃起功能障碍或骨盆环畸形等。

尿道断裂的手术方式有急诊尿道一期吻合术,耻骨上膀胱造漏口术,尿道会师加牵引术。尿道吻合术可使尿道断端达到解剖对位,但术野深,解剖界限不清,创伤大,容易加重骨盆骨折,出血和损伤神经造成医源性阳痿,因此较适宜开放性损伤。而尿道会师加牵引术近年来成为治疗骨盆骨折所致后尿道断裂的最常用方法,治愈良好率达59%～76%[4]。袁仁斌等[5]通过后尿道损伤不同术式处理后尿道狭窄发生率的Meta分析,发现早期尿道会师加牵引术术后尿道狭窄的发生率低,治疗容易,但也与尿道的损伤程度有关。赵英奇等认为尿道会师加牵引术操作简便,创伤小,应作为后尿道损伤早期治疗的首选方法[6]。亦有学者采取膀胱颈会阴部贯穿牵引固定能减少瘢痕形成所致的尿道狭窄,但作者以为上述方法增加了手术时间和难度,在骨盆骨折复位固定确切情况下,采用气囊尿管牵引疗效肯定。

不稳定骨盆骨折在所有骨盆骨折中约占比例较高,通常由于高能量外伤所致[7]。这些创伤导致危及生命的出血或引起长期疼痛及不同程度的残疾,骨盆外固定架能够复位和稳定骨盆并有利于腹膜后腔的复位发挥填塞效应,维持血流动力学稳定[8]。它最突出的优点是减少了骨盆的容积和出血,具有撑开或加压作用,使用方便和安全。骨盆前环外固定在骨盆骨折合并后尿道损伤治疗中具有明显优势,可作为急诊时的临时固定和(或)骨盆骨折切开复位内固定的辅助治疗[9]骨盆后环的处理相对复杂急诊处理时不强调后环的严格复位和固定[10]。骨盆骨折复位固定具有积极作用:①有利于止血,减轻创伤反应。②恢复骨盆前环的解剖结构,减轻尿道断端的移位和分离,解除骨折对尿道的挤压作用,利于尿道连续性的恢复。③骨盆环固定后减轻对阴茎海绵体血管,阴茎勃起神经的继发损害,降低勃起功能障碍的发生率。④有利于创伤的后期治疗和功能恢复。本组患者急诊一期仅采取骨盆前环外固定,恢复了尿道及周围的解剖结构,能使尿道断端获得良好接触,效果明显。

手术并发症的预防:①术中不强求完全清除耻骨后间隙积血,防止进一步损伤尿道和勃起神经。②留置尿管选用f18-20为宜,过细易致尿道狭窄,过粗不利于尿道分泌物的排出。尿管牵引时间为1周,尿管留置时间为4～6周,根据尿道造影情况可酌情延长。③尿道感染也是引起尿道狭窄的重要因素,主张每日清理尿道内积血或分泌物,向尿道内滴入聚维酮碘,早期应用广谱抗生素,以后根据尿道外口分泌物或尿培养结果调整抗生素种类和用量。④术后适当尿道扩张,即使拔管后排尿正常患者,出于考虑可预防瘢痕增生尿道狭窄。

[1]Koraitim M M.Pelvic fracture urethral injuries:the unresolved controversy[J].J Urol,1999,161(5):1433.

[2]滕红林,谭军,贾连顺,等.骨盆骨折Tile分类与患者早期输血量之间的关系[J].中国矫形外科杂志,2002,9(5):435.

[3]陈时熙,陈建中,邱启劲,等.骨盆骨折并发后尿道断裂的早期治疗[J].临床泌尿外科杂志,2004,19(8):484.

[4]沈利扬,高志朝.一期联合手术治疗不稳定型骨盆骨折并发后尿道断裂 5例报告[J].临床泌尿外科杂志,2008,23(10):758.

[5]袁仁斌,魏强,李涛.后尿道损伤不同术式处理后尿道狭窄发生率的Meta分析[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(6):392.

[6]赵英奇,范玉玲.263例后尿道损伤的早期治疗[J].中华创伤杂志,2000,16(9):521.

[7]Rysavy M,Pavelka T,Khayarin M,et al.Iliosacral screw fixation of the unstable pelvic ring injuries[J].Acta Chir Orthop Traumatol Cech,2010,77(3):209.

[8]Ponsen K J,Joosse P,Van Dijke G A,et al.External fixation of the pelvic ring:an experimental study on the role of pin diameter,pin position,and parasymphyseal fixator pins[J].Acta Orthop,2007,78(5):648.

[9]王亮,甄相周,杨彦亭,等.骨盆前环外固定架治疗骨盆环损伤[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(6):553.

[10]王亮,臧卫东,甄相周,等.仰卧位经皮骶髂置钉固定术治疗骨盆后环损伤[J].中华骨科杂志,2009,(3):202.