顾加祥,田 恒,张乃臣,刘宏君,潘俊博,董佳生

(1.扬州大学临床医学院手外科,江苏扬州,225001;2.上海交通大学附属第九人民医院整形外科,上海,200000)

外伤后较大面积的软组织缺损、骨及内固定外露等常常需要较大的游离皮瓣移植,皮瓣移植术后血管危象是术后观察的重点。自2007年3月～2009年12月作者对26例游离背阔肌和股前外侧皮瓣移植的患者通过术中静脉血流颜色等血液循环的观察方法来了解其与术后皮瓣的存活的关系,效果满意,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例,男18例,女7例;年龄23～56岁,平均31岁。致伤原因:车祸9例,机器机械致伤7例,热压伤5例,开放性骨折术后软组织坏死内固定外露4例,外伤后感染1例。形成骨、软组织复合缺损9例,单纯皮肤软组织(包括肌腱)缺损17例。创面面积最大40 cm×23 cm,最小18 cm×5 cm。修复方法:游离背阔肌皮瓣10例,游离股前外侧皮瓣16例。修复创面部位:足部9例,手部8例,小腿5例,前臂3例,肘部1例。手术时间4～8 h,平均6 h。

1.2 手术方法

1.2.1 受区清创:手术在硬膜外麻醉或全身麻醉下进行,彻底清除创面坏死、污染物,修剪挫伤皮缘至正常组织并适当掀起游离创缘以利与皮瓣缝合,找出创面近端血管并修剪至正常处,血管夹夹闭。清创后创面止血,过氧化氢及生理盐水反复冲洗,以无菌手套纸依创面实际大小放大20%做纸模后盐水纱布和无菌敷料加压包扎创面。

1.2.2 皮瓣设计及修复:根据纸模在皮瓣供区设计皮瓣(游离背阔肌皮瓣需更换患者体位),游离背阔肌切取时需保留胸背神经外侧支以使保留的背阔肌有神经支配,游离股前外侧皮瓣可用股前外侧皮神经重建受区感觉。皮瓣供区如不能无张力缝合需鼓式取皮机行中厚皮片游离植皮,打包加压包扎。皮瓣移植至受区血管吻合,动脉吻合1根,动脉伴行静脉吻合2根,如皮瓣静脉与受区主要浅静脉如头静脉、大隐静脉等吻合1根也可。

1.2.3 术中血液循环的判断:皮瓣移植后先四周固定缝合数针,血管吻合后再缝合剩余皮瓣与创缘皮肤,血管缝合处最后缝合,缝合时观察皮瓣的弹性和色泽,如果皮瓣弹性差、色白、皮下渗血不明显考虑动脉危象而探查,由于骨前外侧动脉和胸背动脉管壁厚、直径较大,动脉危象较少见。如皮瓣过度红润、弹性大且静脉吻合端血流颜色为黑色或紫黑色,则不要结束手术而需观察30 min以上,上述血液循环无变化则探查静脉,必要时重新吻合静脉。如观察30 min后皮瓣弹性下降、颜色变淡或回复至在皮瓣供区切取前的颜色或略红润,静脉血流颜色转为(淡)紫红色,则可以关闭皮肤,皮瓣下放置引流条,结束手术。

1.2.4 术后处理:术后应用烤灯、定期观察皮瓣血运。应用扩血管、解痉、抗生素等药,适当应用抗凝剂和低分子右旋糖酐。

2 结 果

本组26例皮瓣移植术中无动脉危象发生。26例中24例术中静脉吻合端血流颜色在通血后很快转为(淡)紫红色,2例术中静脉血流呈紫黑色30 min无变化通过吻合端切除重新吻合后恢复为紫红色,主要原因是静脉吻合端吻合质量问题。无手术患者回病房后发生血管痉挛、栓塞等血管危象,创面一期愈合。经随访6～12个月,皮瓣无明显萎缩及色素沉着,受区皮瓣颜色与周围组织相似,质地柔软,厚度适中,外观和功能较满意,但覆盖手背部创面皮瓣外观臃肿需经修形手术改善。

3 讨 论

游离皮瓣移植要经历一个缺血再灌注的过程,缺血再灌注损伤导致皮瓣及周围皮肤的即刻充血反应[1]。皮瓣的缺血导致大量的氧自由基产生,造成内皮胶原的不可逆损伤及基底膜中透明质酸的降解,进而促进血小板的黏附,激活细胞化学毒素造成血管通透性增加及组织水肿[2],缺血时间越长上述反应越重。再灌注打破了微循环的稳态,造成皮瓣的充血、水肿、青紫及坏死,如处理不当或不及时,常造成严重后果。所以缺血再灌注造成的血循环障碍是皮瓣移植术后最严重的并发症,因此临床上要尽可能减少皮瓣的缺血时间,尽快完成皮瓣的血供。

临床上术后常用的判断皮瓣是否成活的方法是肉眼观察,根据皮瓣的颜色、指压充血反应等判断。试验证明肉眼观察的准确率为76%,荧光法为94%,激光多普勒法为91%[3]。

皮瓣的血循环危象主要发生在静脉系统,而造成静脉栓塞的主要原因是受区静脉存在的高压性反流,故应重视受区静脉的选择与判断。术中通过观察吻合端静脉血流的颜色来判断受区静脉是否存在高压状态,如果静脉血流颜色呈黑色或紫黑色说明静脉存在高压,如静脉血流为(淡)紫红色则说明静脉血流压力正常,皮瓣动静脉系统血流力学处于平衡状态,皮瓣颜色和原供区游离前颜色一致或略红润,术后发生血管危象的可能性较小。

[1]Zdolsek J M,Droog E J,Thorfinn J,et al.Laser Doppler perfusion imaging of the radial forearm flap:a clinical study[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2006,40(2):101.

[2]Kenneth R,Knight,Mark Kchot.A perfusion solution containing an antitnro-mbotic agent and oxgen free radial scaverger has a beneficial effect on postischaemic oedema and skin flap survival[J].Last Reconster Surg,1996,49(3):424.

[3]贾赤宇,陈 壁,苏映军.利用激光多普勒预测皮瓣的成活率[J].中华整形烧伤杂志,1996,12(6):410.