首都医科大学附属北京佑安医院（100069）岳秀娟

1 药师开展药学服务的意义和必要性

临床药学是一门在临床药理学、生物药剂学等学科相互渗透中不断发展起来的，是结合临床工作来研究药物在人体内的作用及代谢等方面的规律，从而更好地保证病人安全、有效、经济、合理地进行药物治疗的综合性学科。2002 年1月21日，国家卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中指出“药学部门要建立以患者为中心的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗，提供药学服务，提高医疗质量”。可见，开展临床药学服务工作，已经是医院药学发展的新方向。医院药师的工作重心不再是单一的保障药品供应，而是转向了提供药学技术服务[1]。而药师下临床提供药学服务正是临床药学工作深入开展的一个十分重要的环节[2]，故我院药学中心对临床药师提供药学服务工作做了一些探索和努力[3]。

2 药师参与临床查房的实践

病例：1岁男童，6天前无明显诱因发热，体温达39.2℃，给予尼美舒利颗粒（每次半袋，每日3次）和阿莫西林颗粒（每次半袋，每日3次）治疗，5天前体温最高38℃，4天前患者出现腹胀、腹痛，当地医院给予“娃娃健脾散”治疗，并用头孢类抗菌药物抗感染治疗，2天前停止服用尼美舒利、阿莫西林，体温未再升高，精神差，喜睡觉，查尿常规，尿胆红素（＋＋＋），尿蛋白（＋），ALT 89.0IU/L，AST 153IU/L，今日于北京儿童医院转入我院感染科。经检查排除病毒性肝炎。病例讨论中，药师建议考虑尼美舒利引起的药物性肝损害，理由如下：①尼美舒利化学名称为4-硝基-2-苯氧基甲烷磺酰苯胺，分子式为：C13H12N2O5S；结构式中含有两个苯环，主要经肝脏微粒体酶代谢，代谢产物大部分随尿液排出；②患者系未满1岁幼儿，肝肾功能发育尚未健全，且采取超量服用，每日超量半袋，易引起蓄积中毒；③尼美舒利因其肝毒性先后在三个欧洲国家停止销售，在我国临床应用时间并不长，对其可能引起肝损害等不良反应尚未积累足够病例，但《临床用药须知》[4]2010版尼美舒利的不良反应一项明确表明其能导致肝损伤，表现为肝酶升高、黄疸。尼美舒利产品说明书上针对过量服用的情况，建议采用支持疗法进行解毒。经查阅文献，药师提议给予促肝细胞生长因子、熊去氧胆酸及N-乙酰半胱氨酸。医生采纳药师意见，给予上述保肝治疗方案后，各项指标逐渐恢复正常。

3 实践中的体会

3.1药师需要熟练掌握药学的相关专业知识 药师熟练掌握牢固的药理学、药剂学、药物分析学、生物化学、医学统计学、药代动力学、生物药剂学等药学相关知识是药师做好药学服务的前提条件，只有具备丰富的全面的药学专业知识，才能回答医生、护士以及患者关于临床用药方面的问题，真正展示出药师在临床合理用药方面的专业优势，才能成为医生护士在临床用药方面的参谋，使药师的价值得以体现，进而更好地促进临床药学工作的开展。临床药学是一门实践性学科，完全要依赖于平时点点滴滴的积累，临床药师们要有充分的思想准备，有正确地评估方法，操之过急可能会适得其反。

3.2药师需要提高自身的临床知识 临床知识的欠缺会增加与医生沟通的障碍，药师可以通过系统地学习和自身的努力来增加临床知识。不同的疾病有不同的特点，只有了解这些疾病的病理和生理特点才能使用药做到合理、有效、经济，避免产生药物的滥用和浪费。药师深入到临床，能够深入了解疾病的临床表现，进而对药物的对症治疗有更感性的认识。我院药学中心通过请临床专家给药师授课及药师参与临床查房两种形式，为药师增加临床知识起到了重要作用。

3.3参加查房前的准备至关重要 药师下临床前首先需要了解该病区的基本用药情况，通过收集该病区基本用药使用说明书及文献资料，充分掌握各种药的用法用量、不良反应、配伍禁忌、联合用药情况及注意事项等专业知识，这样药师参加查房时便可根据该病区病人的基本情况，了解病人的用药情况，更好地为医、护、患提供药学服务。

3.4采用定点定期查房的模式 跟随主任医师查房后针对重点病例要仔细查看病例记录，仔细审查用药情况，做好记录。若发现不合理用药情况，及时向医生反馈。最佳方法为：一段时期内固定跟一位主任医师，利于用药观察和初级临床药师的成长。

4 展望

我们开展的药师参与临床查房工作只是临床药学工作的一个开端。为使药学服务工作更加深入和完善，我们可以从以下几方面着手：①积极寻求院领导的支持与帮助，使其更加深入地了解开展药学服务可以大幅度提高医院的药物治疗效果，进而提高医疗质量，以便更好地为患者服务。通过多种形式宣传药学服务的必要性，争取更多患者、医生、护士的了解、支持与拥护；②开展治疗药物浓度监测（TDM）工作，通过对治疗范围窄，毒副作用大的药物实施TDM，能够提高患者药物治疗的疗效，减轻毒副作用；③积极参加临床疑难病例会诊，从药师的角度提出合理化用药建议，设计个体化给药方案；④为患者建立药历；⑤开展药物经济学研究；⑥逐步建立完整的药物信息系统。

古人云：“术业有专攻”。医生更多是专注在药物的适应症和使用方法方面，但对药品在人体内的吸收、分布、代谢、排泄等药理作用和药物动力学知识缺乏深入了解，而药师却恰恰能为其提供更深入更专业的药学知识，可为医生提供有益的帮助。医院药学模式的转换，使药学工作者的工作重心发生了转移。以患者为中心，提供人性化的药学服务，是我们药师新的目标，因此，要成为一名合格的临床药师，需要药师自身的不断实践和学习。相信经过全体药师的不懈努力，医院药学工作一定会向更高的层次发展。