吴旭东，刘恩靖，宫 明

医师在医疗保险各方关系中的现状及作用

吴旭东，刘恩靖，宫 明

医师；医疗保险；卫生服务

医疗保险是由医疗保险机构（保方)、被保险人（需方)和医疗服务提供者（供方)以及政府（管理方）四方组成的一个完整系统[1]。在所有社会保险中关系最为复杂，是一个世界性的难题，牵涉到医疗保险机构、医疗机构、医药行业、企事业单位及职工等多方利益关系，医师在医疗保险工作中的角色更是备受关注。

1 医师在医疗保险各方关系中的现状

1.1 生理、心理、社会的医疗模式受到挑战 现行医疗保险制度下，医师“不仅需要知道病怎样治还要知道钱怎么花”，因为社会医疗保险基金由医疗保险管理部门统筹管理，被保险人在医疗服务供方就诊，保险基金管理部门支付费用，实行统一购买服务与支付费用方式。由于医疗保险管理部门拥有集体购买优势，完全具备与医疗服务供方讨价还价的能力与可能。为保障自身利益，医疗保险管理部门还会不断调整支付方式，变化支付办法，力求自我收支平衡。比如采用总额预付（global bugets），按单元费用标准支付（Perdiem)，按人头支付(Capitation），按病种支付（DRGs）等。这些支付方式，都不是以医疗服务的实际投入为支付标准，而是以社会平均投入或以医疗保险的筹资水平作为支付依据，从而使医疗服务的投入与收益分离，给医疗服务供方带来极大的经济压力。但如果医疗服务供方能使自己的运行成本低于社会平均成本，就能获得较大的收益率。……