张程鹏，申晋昌，汤雪松

患者，女，52岁。1 d前无明显诱因出现咯鲜红色血，量约200 ml，共咯血3次，期间无心慌、胸闷、昏迷等，经内科治疗4 d后效果欠佳。20年前因“右侧乳腺癌”，行右侧乳腺癌根治术，其后行辅助化疗。3年前出现右侧肋骨转移行局部放疗，放疗期间出现前胸壁皮肤坏死溃烂并感染，感染控制后出院。查体：右侧乳腺缺如，右侧胸廓可见一大小约5 cm×6 cm局部凹陷，皮肤表面溃烂，呼吸动度较对侧弱，胸廓无挤压疼，右肺呼吸音减弱，左肺清晰，未闻及干湿罗音。胸部CT检查结果提示；右侧乳腺癌术后改变，双肺转移瘤。血RBC3.9×1012/L、WBC4.5×109/L、PLT183×109/L。

使用GE公司生产Innova3100IQ DSA机作为透视及图像采集；常规消毒铺巾，局麻下采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺置入5F动脉鞘，选用5F RLG导管行支气管动脉、肋间动脉及右侧胸廓内动脉造影，见右支气管动脉、右侧第3/4、4/5肋间动脉及胸廓内动脉增粗迂曲，动脉早期呈广泛网状结构，血管壁毛糙不规则并与右肺静脉分支沟通显影，实质期右胸壁及肺内可见团状肿瘤染色。在透视下经导管给予肋间动脉、胸廓内动脉5-FU、顺铂、表阿霉素行动脉内灌注化疗以促进皮肤溃烂部位的愈合；再行动脉栓塞术，采用较大明胶海绵碎粒将参与供血的肋间动脉、胸廓内动脉逐个栓塞，栓塞后再次造影原肺静脉瘘口未再显示，术后密切观察患者情况，咯血症状消失，1周后各项检查结果基本正常。

大咯血时无论肺内原发灶是良性或是恶性病变，支气管动脉作为肺内营养血管均为主要的出血血管；起源体循环的肋间动脉、胸廓内动脉等均可能参与病灶部位供血。本文患者除支气管动脉供血外，肋间动脉、胸廓内动脉均参与供血，且后两者动脉供血为主，将病变区的供血动脉逐一栓塞后一般可以达到止血目的。肋间动脉-肺静脉畸形并动静脉瘘采用普通X线摄片诊断意义不大，只能大致了解肺部异常影像；CT增强扫描可进一步详细了解病灶及较大异常出血灶，但有一定的局限性，对出血动脉的判断及有无动静瘘形成DSA检查是诊断该病的唯一“金标准”，且对病变血管介入栓塞具有重要的指导意义。有报道采用固体加油剂的混悬栓塞剂收到较好效果；采用直径约2 mm且经高压消毒后的大颗粒明胶海绵，并将其与造影剂混合后在透视下缓慢注射，并随时复查造影，以便观察栓塞情况，造影证实完全栓塞后停止栓塞；在栓塞之前应注意观察有无脊髓动脉显影，如有脊髓动脉显影应做超选栓塞。动脉栓塞仅仅是止血而不是病因治疗，它可以为患者赢得进一步治疗的宝贵时间，但是不能代替外科手术抗结核、抗感染、抗肿瘤等病因治疗。本文患者在栓塞前还针对其病变特点给予了一定剂量的抗肿瘤药物，其目的一是杀伤转移的肺部肿瘤，二是让被肿瘤侵蚀而溃烂的皮肤尽可能恢复正常。