李光旭,杨明贵,马健,李德胜,周秩华

(重庆永川区人民医院骨科,重庆 200433)

随着社会人口老龄化及老年骨质疏松的日益严重,老年股骨粗隆间骨折成增加趋势[1],长期卧床导致肺炎、深静脉血栓、褥疮、畸形、骨质疏松加重等并发症,早期手术内固定治疗能明显减少并发症,降低病残率和病死率,对股骨粗隆间骨折术式选择髓内固定还是髓外固定目前仍然存在争议[2,3]。本文探讨分析两种目前较多采取的股骨近端锁定加压接骨板 (proximal femurlockingcompression plate, PFLCP)及股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation blade,PFNA)两种内固定方式治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从 2008年 7月至 2011年 10月,收治股骨粗隆间骨折 56例,随机分为两组,一组采用 PFLCP内固定,另一组采用 PFNA内固定。a)PFLCP组：共 28例,男 13例,女 15例;年龄 45～85岁,平均 68.5岁。骨折按 Evans分型,Ⅰ型 2例,Ⅱ型 5例,Ⅲ型 10例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 4例。采用Singh分级评定骨质量：Ⅵ级 5例,Ⅴ级 8例,Ⅳ级 12例,Ⅲ级 3例。合并糖尿病 2例,高血压 9例,冠心病 2例,低蛋白血症 2例。受伤至入院时间 2～24 h,平均 6 h。b)PFN A组：共 28例,男 14例,女 14例;年龄 43～86岁,平均 67.8岁。骨折按 Evans分型,Ⅰ型1例 ,Ⅱ型 6例 ,Ⅲ型11例 ,Ⅳ型4例,Ⅴ型 6例。采用 Singh分级评定骨质量：Ⅵ级 4例,Ⅴ级 9例,Ⅳ级 13例,Ⅲ级 2例。高血压 10例,冠心病 2例,低蛋白血症 1例。受伤至入院时间 2～36h,平均 7h。两组患者性别、年龄、骨折分型、骨质量分级等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治疗方法 所有患者行术前各项检查,患肢下肢皮牵引或骨牵引,患者存在有高血压、糖尿病、冠心病、低蛋白血症等内科疾病,请相关科室会诊处理能耐受手术后安排手术,术前加强咳痰、肌力、解便等训练,手术前一天术前备血(具体根据术中情况决定输血),术前 30min使用头孢抗生素一组。

PFLCP组：持续硬膜外麻醉下患者仰卧位,C型臂 X线机监视下先尽可能闭合复位成功后维持复位。距股骨大粗隆顶点远端约 3 cm处向远端作长约 8～12 cm外侧切口,逐层切开显露股骨大粗隆外侧骨皮质,避免损伤骨膜。对于伴小粗隆骨折分离,在股骨内后方找到分离的小粗隆,用一钢丝穿过小粗隆上髂腰肌止点肌束中间,将小粗隆牵引复位,钢丝捆扎固定,选择合适长度的 PFLCP,手持接骨板及其上的定位导向器,于肌肉下骨膜外向股骨远端插入,插入过程中钢板前后轻轻滑动以确认其在骨膜外并紧贴骨干前行,确保在骨干正中。通过配套导向器向股骨头颈内打入3枚导针,通过正侧位 C型臂 X线机透视确保导针在股骨头颈内,测量深度并拧入合适长度的锁定螺钉。因锁定螺钉无加压作用,骨折缝隙较大,可先用普通拉力螺钉复位固定,再上锁定螺钉。远端通过导向器拧入 3～4枚双皮质骨锁定螺钉即可达牢固固定。术毕冲洗切口,逐层缝合切口,置负压引流管 1根。

PFN A组：持续硬膜外麻醉下患者仰卧位,C型臂 X线机监视下闭合牵引整复,对于复杂骨折,于股骨近端外侧作小切口辅助复位,或钢丝捆扎固定。复位满意后,于大转子上沿股骨纵形作长约 4～6 cm切口。由大转子顶点置入导针进入股骨髓腔,以空心钻扩大转子入口处,联合钻沿导针对股骨近端成形,再沿导针插入 PFN A主钉,拔出导针;上近端定位瞄准器,打入导针致股骨颈中轴偏后下方,测量股骨颈内针道长度,股骨外侧皮质骨扩孔后打入螺旋刀片;再上远端瞄准器上入远端锁钉一枚;拧入主钉近端尾帽,彻底冲洗后,放置负压引流管 1根,关闭切口。

1.3 术后处理 所有患者围手术期使用抗生素 5～7 d;放置负压引流 24～48h,术后 6h后开始使用抗凝治疗 3d,并使用下肢气压治疗,以预防深静脉血栓;术后 2周伤口拆线。术后麻醉消失开始鼓励患者在不负重状态下进行股四头肌等长收缩,术后第 2天开始关节活动锻炼,PFNA组术后 1周开始部分负重扶拐锻炼,并根据 X线片检查骨痂生长情况,逐渐过渡到完全负重;PFLCP组根据术后 X线片检查骨折断端有骨痂出现后开始部分负重扶拐锻炼,以后根据复查X线片情况决定完全负重活动。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 10.0统计软件包进行分析。数据以±s表示,组间比较采用t检验,检验水准α=0.05。

2 结 果

56例患者均顺利完成手术,PFLCP组 28例,患者手术时间 53～135 min,平均 82 min;术中失血 67～340 mL,平均145mL;PFN A组手术时间 46～120min,平均 78min;术中失血 53～370mL,平均 138mL。两组手术时间、出血量差异无统计学意义(P＞0.05)。手术切口 PFLCP组平均 8.9 cm, PFN A组平均 5.1 cm,差异有统计学意义(P＜0.05)。

患者术后均得到随访,平均随访 12个月(8～18个月)。术后两组患者均骨性愈合,平均愈合时间 PFLCP组为 4.8个月,PFNA组为4.6个月,两组差异无统计学意义(P＞0.05)。下地完全负重时间 PFLCP组平均 16.8周,PFN A组平均 9.5周,两组差异有统计学意义(P＜0.05)。PFLCP组 1例出现表浅皮肤感染,2例患者出现髋内翻、螺钉松动退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例为老年骨质疏松患者伴有小粗隆骨折,1例为 46岁逆转子骨折患者过早下地负重活动; PFN A组 2例老年严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎骨折患者,其中 1例颈干角丢失、髋内翻、螺钉切出股骨头,1例下肢轻度短缩、螺钉稍退出。参照 Harris髋关节功能评分标准评价术后功能,即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,关节活动 5分,总分 100分。90～100分为优,80～89分为良,70～79分为可,低于 70分为差。PFLCP组优 20例,良 5例,可 2例,差 1例,优良率为 89.29%;PFNA组优 21例,良 5例,可1例,差 1例,优良率为 92.85%。两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折,多为不稳定型骨折,其治疗方法的选择应综合考虑患者年龄、健康状况、骨折类型、骨质疏松程度等因素。原则上,在患者身体条件允许情况下,尽早采取内固定手术治疗,恢复、稳定髋关节生物力学结构,缩短卧床时间,减少术后并发症,尽可能早的恢复患者功能生活[4]。目前常见的内固定物主要有两大类[5],一类为接骨板系统,如动力髋螺钉、角钢板、股骨近端解剖接骨板、股骨近端锁定接骨板等;另一类为髓内针系统,如 Gama钉,股骨近端钉等。两类固定方式均存在髋关节内翻、内固定物切割、螺钉松动退出、断裂等风险,故其最佳内固定方式仍然存在争议和探讨。

髓外固定中动力髋螺钉、角钢板、普通股骨近端解剖接骨板等固定对于极不稳定股骨近端骨折,螺钉与接骨板之间可能形成松动、失效、髋内翻,且接骨板与股骨为传统压迫接触、破坏血供,导致骨愈合时间长、骨不连、功能障碍等风险较大[6]。PFLCP具有几大优势：a)股骨近端解剖塑形,不需塑形利用加压孔就能同股骨近端较好贴合,使用微创技术不需过多剥离骨膜,影响血供小,利于成骨愈合,骨折愈合时间较传统接骨板具有明显优势;b)股骨颈内有 3枚松质骨螺钉成“品”型固定,抗旋转能力强,并且部分接骨板能够提供 4～6枚螺钉固定,抗拔出力强,增加了接骨板的骨间固定强度及抗内翻力,尤其对骨折近端粉碎及骨质疏松骨折的病例能够取得满意疗效,与 PFN A内固定相比具有明显的优势;c)螺钉及接骨板之间有螺纹锁定,具有角固定作用,并形成一个牢固整体,避免螺钉的松动和骨折复位的丢失、塌陷,即使在骨质疏松的骨质里也能获得较好的把持力[6];d)远近端锁定螺钉和接骨板构成的锁定系统,具有内夹板作用,将骨上的旋转、压应力和剪切力有效的分散到每一枚螺钉,避免接骨板、螺钉的退出、断裂,维持骨折的复位,防止髋内翻[7];e)手术操作简便,易于学习掌握,出血量与 PFN A相仿。本研究中PFLCP治疗组所有骨折均愈合,髋关节功能优良率高。但其中有 2例患者出现髋内翻、螺钉松动退出、股骨大粗隆滑囊炎,其中 1例为老年骨质疏松患者伴有小粗隆骨折,1例为46岁逆转子骨折患者过早下地负重活动。分析原因：股骨粗隆间骨折伴有小粗隆骨折分离移位,手术时小粗隆复位不好,股骨矩应力传递中断,加上骨质严重疏松,螺钉把持力下降,导致螺钉松动退出、髋内翻;逆转子骨折患者较年轻,螺钉同接骨板锁定不佳,过早下地负重,致压应力向骨折端外下传导,应力集中,内固定为偏心固定,抗疲劳能力较 PFN A弱,致其螺钉移位、髋内翻[8,9]。对于逆转子骨折,PFN A中心固定更具有优势[10]。

PFN A治疗特点：手术伤口小,出血少,不破坏骨膜,不影响骨折断端的血供,利于骨折愈合,减少骨折周围软组织的继发损伤;宽大的螺旋刀片能够增强其在股骨颈内的把持力和抗剪切力,同时自动锁定主钉,有效防止股骨近端骨块的塌陷和旋转,降低髋内翻风险[11];与 Gama钉一样为骨折中心固定,分担内侧承载较外侧接骨板好,更靠近股骨矩,抗弯能力强,对小粗隆的完整、复位与否要求不高;加上远端锁钉,具有股骨近端抗内翻、远端抗旋转和防短缩作用,让患者能早期负重,减少卧床引起的并发症[12-14]。本组患者治疗效果同 PFLCP治疗组。此组中 2例老年严重骨质疏松、股骨近端严重粉碎骨折患者,其中 1例颈干角丢失、髋内翻、螺钉切出股骨头,1例下肢轻度短缩、螺钉稍退出。考虑对于明显骨质疏松、骨折近端粉碎骨折、缺乏坚强固定骨质条件时锁定加压接骨板更具有优势[15-16]。

综上所述,PFNA和 PFLCP两种内固定在股骨粗隆间骨折治疗中均具有较好疗效,两种内固定具有自己的优势,手术医生应掌握正确的手术技巧,根据骨折具体情况选择内固定方式,并为每个患者制定个体化的康复计划以利于功能改善。

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