尹爱田 井珊珊

(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东济南 250012)

山东省统筹城乡医疗保险制度建设的目标研究

尹爱田 井珊珊

(山东大学卫生管理与政策研究中心，山东济南 250012)

为实现真正意义上的医疗保险制度“覆盖全民”的目标，就必须实行城乡居民医疗保险统筹的一体化制度。本文从我国的国情和山东省的社会经济特点出发，分析了城乡居民医疗保险统筹建设的主要问题、体制影响和可行性目标;在对山东省社会经济状况及居民医疗费用分析测算的基础上，认为其实行城乡居民医疗保险统筹的社会经济条件已基本成熟，实施阻力的关键是政府的重视程度和体制性障碍。

基本医疗保险;城乡统筹;目标分析

2012年我国中央单位公务员将纳入医疗保险的消息，预示着我国医疗保险体制改革向纵深发展的趋向已经明确。在中央政府的带动下，目前已有24个省区市取消了公费医疗制度。2009年的新医改方案把基本医疗保险制度建设放在五项改革的首位，同时明确了“保基本、强基层”的战略目标，每一步措施都体现了中央政府在推进医药卫生体制改革和保障民生制度建设方面的决心。但从医药卫生体制改革实施三年来的情况看，目前通过多元化医疗保险制度来达到“覆盖全民”的目的，依然难以实现居民健康保障公平性的目标要求，亟需采取有效策略来扭转这一局面。

我国目前所运行的多元化医疗保险模式是指城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)和公费医疗制度。依此“覆盖全民”的结果来说明我国的基本医疗保障制度全面覆盖的目标基本达到，参保率从2000年的15%左右提高到了2011年的95%，共覆盖了12．7亿人①陈竺:《我国基本医保参保率近95%覆盖12．7亿人》，《医院领导决策参考》2011年第17期。。但是，现行制度的设计是依据我国二元化体制和身份属性所进行的制度安排②王保真:《浅谈多层次医疗保障体系的发展趋势》，《中国卫生政策研究》2008年第10期。，造成参保对象在筹资标准、缴费与偿付比例以及享有的医疗保障待遇等方面高低悬殊，这一现象完全是制度设计的结果。为此，有必要从居民健康保障“公平性”与公共卫生服务“均等化”角度对全民基本医疗保障的建设制度进一步明确。

一、制约山东省医疗保险制度统筹建设的主要问题

和全国目前的状况一样，山东省医疗保险制度存在的主要问题是多元化管理体制和筹资保障的不公平问题。多元化医疗保险的形式与结果存在一定的身份和地位歧视，如医疗保障水平差异较大的城乡二元化筹资与补偿制度，由于职业和身份等不同享有的多元化基本医疗保险制度。多元化形式的存在暴露出了许多管理体制上的弊端，医保部门主管城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险制度，卫生部门主管新型农村合作医疗制度，各级财政部门主管公费医疗制度，部门之间的独立性管理目标和运行机制形成了明显的独立制度。

首先，不同部门的管理目标与原则形成了目前的多元化医疗保险制度，使保险基金的筹资和补偿水平差距较大。多元化形式的医疗保险制度也使医疗服务公平性和居民医疗保健公平性的差距拉大。按照2011年山东省各类医疗保险基金的筹资分布情况，除省级机关事业单位依然实行公费医疗制度外，城镇职工是医疗保险筹资水平最高的群体，全省年人均筹资水平在1700元人民币左右，最高的地区年人均5000元左右，最低的是年人均1300元左右。城镇居民医疗保险筹资水平约为330元左右，最高地区的老年人群筹资水平达到900元人民币，最低的约250元左右。新型农村合作医疗全省平均已经达到250元，预计2012年年底达到300元。居民健康保障水平因政策的差异而不同，健康保障的公平性依然受到因体制因素造成的极大制约。

第三，山东省目前运行的多元化医保制度依然受到身份的限制，不同群体之间的医保制度难以随意选择，不方便特殊人群参保。早在2008年11月20日，人力资源和社会保险部尹蔚民部长就指出，目前我国农民工有2．3亿，其中外出务工者达到1．2亿。全国统一的劳动力市场逐步形成，但医疗保险关系跨地区的转移和接续困难重重，已经成为制约人才流动的瓶颈之一，有必要考虑城乡统筹的问题。

二、实现城乡居民医疗保险统筹目标的体制影响

实现全省城乡医疗保险城乡统筹目标体制的主要障碍依然是城乡二元化体制和户籍制度。山东省作为一个农业大省，城乡经济文化差距的矛盾依然非常突出，也就是因为这种长期形成的二元经济体制使得这一差距越来越明显。为此，通过体制改革需要缓解的主要矛盾包括城乡之间的户籍壁垒;改革不合理的二元经济管理制度、城乡分割的卫生服务制度、就业歧视制度;不公平的二元社会保险制度;歧视性的资源分配制度等等。

传统制度安排所造成的最大问题就是城乡贫富差距的逐步扩大。山东省城乡居民的收入比从1990年的2．16、2000 年的2．44、2003 年的2．67 提高到了2009 年的2．91，尽管与全国的3．31:1 相比尚有距离①周世军、周勤:《政策偏向、收入偏移与中国城乡收入差距扩大》，《财贸经济》2011年第7期。，但收入差距仍属过大。1981年山东省城镇居民人均可支配收入为495．48元，农村居民人均纯收入为251．62元，差额为243．86元;2010年山东省城镇居民人均可支配收入为19945．80元，农村居民人均纯收入为6990．00元，差额为12955．80元②《山东统计年鉴2011》，中国统计出版社。;山东省城乡居民人均收入差距呈逐年递增趋势。经济水平的差异带来了健康保险的巨大反差，从卫生经费的利用来看，1998－2009年，山东省80%左右的卫生总费用流向医疗机构，而流向公共卫生机构的仅有8%左右。流向医院的费用中，70%左右流向城市医院，仅有30%左右流向其他类别医院，流向乡镇卫生院的卫生费用呈总体下降趋势。我国农村人均卫生总费用仅为全国水平的60%，人均支出不到城市人均水平的30%③丁敬芳:《城镇居民基本医疗保险试行方案比较分析》，《中国卫生资源》2008年第1期。;城市居民人均卫生事业费与同期农村居民之间的差距如同经济收入之间的差距一样呈增大趋势，二者之间相差2．6－4．3倍。这些现象是影响和制约山东省乃至全国经济及社会发展的社会问题。

在基本医疗保险制度难以有效发挥作用的前提下，经济社会发展的差距决定了卫生服务体系建设的差距，同时，也表现在服务需求利用的差距上。由于城乡居民健康水平差距存在的必然结果，从一定程度上耦合共生，自然而然地形成了社会公平性的差距。多数专家研究认为，要缩小城乡之间的经济社会差距，就应通过制度安排形成一个统一的劳动力市场，使农民有更多进城享受平等就业和公平收入的机会。山东省作为中国东部沿海经济较发达的省份，要在发展农村经济的基础上率先走农村城市化道路，实现城乡良性互动，从而提高农村整体的经济、社会效益。为此，尽快推进城乡一体化建设，将成为解决山东省二元体制经济社会结构性矛盾的根本措施。

在我国基本医疗保险体制建设和完善的进程中，如果说我国的经济体制改革促进了“城镇职工基本医疗保险制度”的建设，使我国彻底改革了传统的劳保制度，由企业医疗保障制度发展为社会医疗保障制度。在此基础上，为有效缓解农村居民“因病致贫”和“因病返贫”现象和提高卫生保健服务利用等问题促成了政府有效地推进了新型农村合作医疗制度的建设;解决城镇低收入人群“看病难”问题促进了城镇居民基本医疗保险制度等相关制度的建设。那么，建设社会主义新农村、农村城镇化建设和改变城乡二元经济体制将是促成我国全民基本医疗保险制度建设、实现城乡居民医疗保险统筹的直接动因。

近年来，山东省社会经济快速发展，特别是以山东省东部地区为代表的城镇化建设速度加快，越来越多的流动人口受到户籍制度的制约根本无法与城镇居民享有同样的工作、住房、医疗保险等待遇，导致出现“农民工”问题、流动人口管理困难问题、社会阶层割裂矛盾等影响社会和谐的现象。根据我国现有的基本国情和相关制度的变革趋势，山东省亟需率先改变城乡二元体制带来的政策不平等局面。集中打造一个体制一元化的和谐省份，所有居民都能公平享受社会主义现代化建设所带来的成果。在我国，局部区域如四川成都、广东东莞、湖北鄂州等多个地区已经实现了基本医疗保险的城乡居民统筹，已摸索出了一些值得借鉴的成功经验。山东省早在2004年就开始户籍制度改革，全省范围内取消农业、非农业户口性质的划分，完全打破城乡分割，实行统一的户口登记管理制度，实现了公民身份法律意义上的平等。目前，除省直机关事业单位和极少数地区尚未完全取消公费医疗制度外，全省15个地市都已经实现了全员参保，现已计划并逐步将省直机关公务人员和其他尚未参加城镇居民医疗保险的事业单位工作人员全部纳入医保范畴①《全国24个省区市已取消公务员公费医疗》，人民网2012年1月19日。。山东省城镇基本医疗保险制度覆盖面在2011年达到了90%以上，基本实现城镇基本医疗保险全覆盖，新型农村合作医疗参合率已达到99．9%。这些有利条件为山东省统筹城乡基本医疗保险提供了良好的外部环境。

三、山东省实行城乡居民医疗保险统筹的目标分析

(一)实行城乡居民医疗保险统筹的目标

山东省的经济社会体制改革还处在一个肤浅的阶段，深层次的改革更需要系统性和综合性的制度设计，亟需有效且规范的社会制度作保障。只有建立起一个能够有效抵御疾病经济风险、保证科学公平的医疗保险体制，才能更好地为山东省的社会经济改革发展起到保驾护航作用。从现实意义上，实现医疗保险城乡统筹，可以保证劳动者不论在哪个地区就医都能享受到同等的医疗保险和医疗服务待遇，才能真正解决由于政策带来的健康和基本医疗保健不公平问题。从政治角度，也同时体现出各级政府对居民健康权的关注②王保真:《新时期我国覆盖全民的医疗保障体系与发展战略》，《中国卫生政策研究》2009年第1期。。

在山东省建设覆盖城乡居民“基本医疗保险”制度统筹的目标要求是:(1)由政府统一组织并付诸实施的一项具有福利性的保险制度;(2)制度覆盖全体公民，即不分年龄、身份、职业、地位与收入的统一制度;(3)制度覆盖全省所有地区，即不分城乡、沿海与内地、发达与欠发达;(4)制度的本质是“公平的获得”，确保“人人享有”的均等化制度;(5)具有激励与制约作用的非全民“免费医疗”制度，它既是让居民享有福利，又是通过多方共同分担费用抵御疾病经济风险的制度。

山东省人口多、社会经济发展地域差别大，需要在科学分析和测算基础上对制度进行系统设计。在筹资途径方面，首先要明确其筹资体系，明确由政府、社会和个人三方共同筹资的目标与原则，根据居民的承受能力，设计不同层次的筹资比例。其次，应该在分析测算基础上设计一体化多层次的筹资水平，有利于居民根据其收入水平(或消费水平)做出抉择。第三，制度应具有一定的强制性，建立覆盖全民的基本医疗保险制度只有将制度的全覆盖和人群的全覆盖合二为一时才能真正体现制度的效应。第四，为体现制度的效率和抵御疾病经济风险能力，在统筹层次上，实行以目前的市(地)为单位统筹是最佳选择。以地市级为单位实行基本医疗保险城乡统筹的优势是区域人口相对集中，经济社会发展情况相对均衡。山东省有17个地级市区域，平均每个地市级区域人口为500万以上，基本上实现了医疗保险制度的大数原则。改革开放以后，随着市场经济体制的深化，各市都已形成了相对独立的行政管理体制和经济发展模式，有利于保险基金统筹管理和运行。在医疗服务体系建设上，各市地都已经建设完成了三级医院服务体系和以县区为单位的基层医疗服务体系，能够建立有效的医疗和健康保障协同发展的运行模式。第五，在基本医疗保险制度实现城乡统筹的过程中，要逐步发展并规范各种补充医疗保险制度，如商业医疗保险，以保证不同经济收入人群的医疗保健需求。

(二)实行城乡居民医疗保险统筹制度筹资的可行性

筹资的可行性研究主要涉及到居民个人、社会、政府三方的可负担性与支付承受能力。2011年，山东省各类医疗保险筹资水平最低的新型农村合作医疗制度人均筹资水平已达到了250元的目标，2012年新农合的人均筹资标准将提高到300元，其中政府补助标准从2011年的200元提高到2012年的240元。城镇职工和城镇居民医疗保险制度的筹资水平也将随着居民经济收入和医疗费用的增长而不断提高。

从筹资可行性分析的角度，根据2009年山东省医疗费用发生的结果，在研究中采用保险精算中的粗估算法，计算得出如果对于门诊费用按照30% －60%，住院费用按照50% －80%的比例报销的话，扣除起付线以下的部分，全省共需筹资312．76－731．32亿元，由个人、社会以及政府三方共同承担，其中居民按照收入的一定比例进行筹资。据世界卫生组织(WHO)的权威研究，一个国家卫生总费用中个人筹资比重控制在30%以下，才能较好地保障卫生筹资的公平性与可及性。据此估算，按照2009年山东省城乡居民的医疗消费水平，筹资比例应该在居民收入的0．83% －1．94%的水平，总体结果对于广大居民来说应该还是能够承受的。对于社会和政府分别承担的费用，需要较大幅度地增加政府的卫生投入，这也是根据世界卫生组织的标准改革我国目前卫生总费用结构普遍不合理的目标要求。关于政府投入能力，经统计数据分析，2009年山东省医疗卫生财政支出为189．82亿元，仅占GDP总量的0．56%，而根据WHO提出的目标，政府卫生支出占GDP的百分比至少应该在5%。根据我们的测算结果，目前可按照较低标准增加政府的卫生投入，按照医疗费用门诊补偿30－60%比例和住院补偿50－80%的比例提出了四种补偿方案，需要财政投入的额度分别占2009年山东省GDP的0．65% －1．51%。

(三)实行城乡居民基本医疗保险统筹制度的障碍与路径分析

从经济和社会发展等条件来看，山东省基本上已经具备实行城乡居民基本医疗保险统筹的基础和条件，目前制度设计最大的问题出在现有制度框架的约束上，从一定程度上也反映了现行体制障碍与政治障碍。医药卫生体制改革方案的形成过程充分反映了部门与利益相关者博弈的利益诉求。鉴于目前医疗保险制度条块分割、部门分治的局面，卫生行政部门对医疗卫生服务与医疗保险体系建设的“一手托两家”与医保部门提出的“第三方购买医疗卫生服务机制”在利益诉求上形成了鲜明的观点。就目前国情而言，国外的经验可以借鉴，但不能照搬。卫生部门对卫生体系和居民健康保健的管理已经积累了丰富的经验，在医疗保险制度还没有形成有效制约机制的条件下，卫生部门有协调优势。长期来看，医保部门对制约医疗卫生服务的提供有制度规范优势。而目前问题的关键是，我国医疗卫生服务将来发展趋向是以计划机制为主还是逐步推行市场机制。从对居民基本医疗保险管理的长期取向上，政府应当有一个明确的判断，将居民的基本医疗保险基金纳入同一部门管理，通过明确目标、整合现有资源，规范制度，实行居民医疗保险制度的一体化管理。

建立城乡居民基本医疗保险统筹制度应采取哪些路径?这也是医药卫生体制改革的一个深层次问题。对于山东省的居民基本医疗保险制度设计，首先是要在研究基础上建立起一定区域内(如省、市、区层面或市地层面)的统一筹资体系和强制性的三方筹资机制，统一低水平、广覆盖的保障目标和筹资标准;第二是要理顺管理体制，建立起一体化的基本医疗保险管理体系;第三是完善管理制度、费用支付制度和相应的激励与约束机制。如果上述路径的目标能够达到，从实现公平、效率、质量和可及性的角度看，采取城乡统筹的居民基本医疗保险制度是可行的。

根据山东省的社会经济现况，应该从现在开始就规划设计采取一体化、多层次的筹资与补偿模式，通过对山东省统筹城乡基本医疗保险制度2009年的筹资与补偿测算，按照医疗费用门急诊补偿30－60%比例和住院补偿50－80%的比例提出四种补偿方案的人均筹资总额，方案一至方案四的人均筹资额度是340元至760元;如果每年按照10%的医疗费用增长速度，2012年人均筹资是450元至1000元。如果根据不同收入水平人群的目标需求分析测算，便可得到满足不同层次社会居民基本医疗保险的筹资额度和补偿额度。

F840．625

A

1003－4145［2012］07－0022－04

2012－05－25

尹爱田(1954—)，男，山东大学卫生管理与政策研究中心副主任，教授，博士生导师。

井珊珊，女，山东大学社会医学与卫生事业管理专业博士研究生。

本文系山东省科技厅软科学研究项目“山东新农合与城镇居民医保统筹发展研究”(项目编号:2010RKMA3001)的阶段性成果。

其次，由于保障基金水平筹资的差异较大，居民在同类医院中就诊所得到的补偿差异十分明显。多元化保险体制所形成的局面是依据居民身份界定的各类人群，保险基金的筹资水平越高，补偿比例也就越高，但高补偿比例的背后，个人承担的比例却不一定高(制度设计为个人缴纳费用低)。基金水平的悬殊导致保险机制难以形成统一的运作平台，也就不能够有效地提高社会互助共济的效率，也难以实现均等地享有基本医疗卫生服务的公平性目标。国家第四次卫生服务总调查的数据显示，按照现有各类基本医疗保险的筹资水平，参保城镇职工医疗保险的居民中有72．6%门急诊患者的医疗费用能够得到报销，住院患者费用报销能够达到住院费用的66．2%及以上;城镇居民基本医疗保险居民有40%门急诊患者的医疗费用得到了报销，住院患者的报销费用可达到50%;虽然新农合基金筹资水平近年来增长较快，但依然是医疗费用报销比例最低的群体，居民中的门急诊费用报销20%左右，住院患者的报销费用约占住院费用的40%。这个差距并不包括就诊医疗机构的水平差距。本来就处于弱势的群体，在缓解“看病贵”和“看病难”问题上的政策扶持力度最小。

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